Об авторе
Доктор Флейшер Григорий Михайлович — псевд. Гершон Флейшер (Dr Grigori Fleicher, pseudonym Dr. Gershon Fleicher) родился 11 января 1970 году в Перми. лето 1977—1978 гг. — школа юнг Краснознаменный Черноморский Флот СССР (г. Одесса). В 1980 г. награждён именной настольной медалью и кортиком-ручкой. 1987 г. — окончил школу №77 с углубленным изучением английского языка, г. Пермь. 1993 г. — окончил стоматологический факультет Пермского государственного медицинского института, г Пермь. 1995—1996 гг. — член Международной Ассоциации Молодых Стоматологов (Young Dentists Worldwide, YDW). 1995—1996 гг. — член Международной Ассоциации Стоматологов (FDI World Dental Federation). с 1997 г. по н.в. — действительный член Международной Академии Пародонтологии (International Academy of Periodontology, IAP, New-York). с 1997 г. по н.в. — член Стоматологической Ассоциации России (СтАР). 2017 г. — Диплом за вклад в современную поэзию (Интернациональный Союз писателей). 2018 г. — Диплом номинанта Международного литературного конкурса Гомера (Интернациональный Союз писателей).
В 2001 году была совместно написана и опубликована работа с проф. Г. А. Пашинян (г. Москва). Д-р Г. М. Флейшер является учеником профессоров А. В. Алимского и Г. В. Банченко (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, г. Москва). Совместно были написаны и опубликованы в различных медицинских изданиях работы, посвященных изучению заболеваний слизистой оболочки полости рта, гальванозу, гигиенистам стоматологическим и детской стоматологии
Впервые в России с 1999 по 2010 гг на базе Стоматологического центра КМСЧ ОАО НЛМК Д-р Г. М. Флейшер на общественных началах организовал кабинет профилактики стоматологических заболеваний, в котором находилась Выставка средств гигиены полости рта. Целью создания кабинета была пропаганда и программа обучения правильной чистке зубов, языка, выполнение гигиенических манипуляций, выбор необходимой зубной пасты, щетки, ополаскивателя и т. д., обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами, пропаганда здорового образа жизни и т. п. Также на базе кабинета проходили обучение и стажировку студенты (гигиенисты стоматологические) Липецкого медицинского колледжа.
Д-р Г. М. Флейшер проводил тематические уроки среди школьников в школах г. Липецка, выступал на Липецком радио, телевидении. Область научных интересов: судебная медицина, стоматология (история, развитие, организация, управление стоматологии, пародонтология, детская стоматология, ортопедическая стоматология, имплантология, ортодонтия). Двукратный рекордсмен Мировой Книги Рекордов Гиннесс, рекордсмен Книги рекордов Росиии, писатель, поэт, автор и соавтор около 200 научных публикаций, в том числе 34 книги. Дети: дочь — Кристина (19.04.1994).
С 1993 г. по н.в. проживает в Липецке и работает врачом-стоматологом (работал — врачом-судебно-медицинским экспертом-стоматологом в Липецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы, преподавателем — учебный центр КМСЧ ОАО НЛМК, Липецкий медицинский колледж). Липецкий стоматолог Д-р Г. М. Флейшер — Двукратный рекордсмен Мировой Книги Рекордов Гиннесса, рекордсмен Книги рекордов Росии.
В 2008 г он попал на страницы всемирно известного издания как обладатель самой большой в мире коллекции зубных щеток. Коллекция насчитывала тогда 1320 различных единиц. Коллекция насчитывала — более 3000 единиц. Сейчас она значительно выросла. Помимо зубных щеток в коллекции Д-ра Г. М. Флейшер — зубные пасты, спреи, ополаскиватели, зубочистки и другие средства гигиены полости рта, всего — свыше 4500 экземпляров. 8 ноября 2008 г. — книга рекордов России — Самая большая коллекция зубных щеток (результат 1320 штук).
Благодаря своей коллекции Д-р Г. М. Флейшер является также лауреатом Ассоциации «Русские рекорды» в номинации «Рекорды коллекционирования». Коллекция пополняется собственными приобретениями Д-ра Г. М. Флейшер и подарками друзей. Из-за отсутствия условий для работы в 2010 г Флейшер Григорий был уволен с места работы и Выставка средств гигиены полости рта была закрыта.
С 2014 г публикует свои книги в Германии, с 2017 г — в России. Подвергался уголовному преследования со стороны главного стоматолога Липецкой области и принудительному лечению в Липецком психоневрологическом диспансере. Сейчас публикуется в медицинских журналах за рубежом России.
Введение
Методические рекомендации посвящены актуальному разделы Гигиеническому обучению и воспитания — Стоматологическое просвещение, которое активно начал внедряться особенно в последнее десятилетие.
Основные вопросы, рассмотренные в методических рекомендациях, отражают основные вопросы пропаганды здорового образа жизни среди населения, гигиеническим мероприятиям, мотивирование население к поддержанию стоматологического здоровья, проведение стоматологического просвещения среди воспитателей ДДУ и работников народного образования, среди медицинского (не стоматологического) персонала, анкетирование населения, оценка эффективности стоматологического просвещения, рациональной гигиене полости рта, стоматологическим заболеваниям и их профилактике.
Методические рекомендации должны быть разработаны для гигиенистов стоматологических.
Оказание стоматологической помощи населению является актуальной задачей. В настоящее время в структуре стоматологических заболеваний у населения, а в частности детей и беременных России превалирует кариес и заболевания пародонта.
Поэтому совершенствование стоматологической помощи населения является важной проблемой практического здравоохранения.
В 2001 г вышел приказ МЗ №33 о введении специальности «Стоматология профилактическая» в дополнении к «Положению о специалистах со средним медицинским и фармацевтическим образованием», в 2002 вышел государственный стандарт среднего профессионального образования по подготовке выпускников по специальности «Стоматология профилактическая» квалификации — гигиенист стоматологический.
Важное время среди обязанностей гигиениста занимает проведение просветительской работы среди населения. Гигиенист стоматологический должен активно пропагандировать здоровый образ жизни, проводить беседы о рациональном питании, правилах ухода за полостью рта, о профилактике стоматологических заболеваний.
Для успешного овладения этим разделом специалисты в соответствии с учебным планом, квалификационной характеристикой и государственным образовательным стандартом среднего медицинского и фармацевтического образования по специальности 0410 стоматология профилактическая разработана программа дисциплины Стоматологическое просвещение.
Целью программы является подготовка специалиста, владеющего эффективными методами проведения стоматологического среди различных групп населения.
Стоматологическое здоровье населения ухудшается, что, безусловно, влечет за собой определенные медицинские, социальные и экономические потери для общества. Параллельно росту заболеваемости с каждым годом увеличивается количество врачей стоматологического профиля. Однако интенсивный путь развития в стоматологии с преимущественной ориентацией на увеличение объема лечебной работы не может решить основной задачи — снизить стоматологическую заболеваемость населения. Одной из проблем совершенствования стоматологической помощи является профилактика стоматологических заболеваний.
В связи с тем, что в последние время наблюдается увеличение заболеваний кариеса и пародонта было принято решение об увеличении качества подготовки гигиенистов стоматологических, как основного звена в первичной профилактике стоматологических заболеваний. Долгое время вопросы стоматологического просвещения среди дошкольников разработаны слабо, хотя они имеют в этом возрасте специфику и трудности. На первый взгляд кажется, что этот метод первичной профилактики стоматологических заболеваний прост и доступен. Так почему же до сих пор широко не внедрена программа стоматологического просвещения среди дошкольников? Сложен процесс организации проведения Гигиенического воспитания и обучения среди детей дошкольных учреждений и врачам-стоматологам самостоятельно с этой проблемой не справиться. Им должны помогать средние медицинские работники и педагоги-воспитатели детских дошкольных учреждений, а также родители.
Несмотря на то, что вопросы стоматологического просвещения постоянно находятся в поле зрения стоматологов, знания и навыки населения в вопросах анатомия, анатомо-физиологических особенностей, психологии, патологии, профилактики все еще находятся на низком уровне. Это обуславливает нарушение элементарных гигиенических норм и правил ухода за полостью рта и, как следствие поражаемости кариесом и заболеваемости тканей пародонта. Так анкетированием было доказано, что значение гигиены полости рта недооценивается не только детьми, но и родителями и педагогами.
К методам стоматологического просвещения относятся беседы, лекции, семинары, уроки здоровья, игры. Средства просвещения — это книги, брошюры, памятки, плакаты, газеты, журналы, видеофильмы, реклама на радио и телевидении. Методы оценки эффективности просвещения могут быть субъективными (анкетирование населения) и объективными (изменение показателей стоматологического статуса).
Программы гигиенического воспитания и воспитания населения могут быть самостоятельными или являться составной частью региональных профилактических программ. Они входят также в интегрированные программы профилактики, целевое назначение которых состоит в комплексной профилактике ряда заболеваний, в том числе стоматологических, интегрированные программы составляются на основе общности факторов риска некоторых сердечнососудистых, эндокринных и стоматологических заболеваний. Длительное время (при прежней системе государственной власти) проведение профилактической работы планировалось и осуществлялось без основательной экономической проработки и выделения специально предназначенных для этих целей средств. В результате их реализация не могла быть осуществлена, так как на голом энтузиазме их проведение было невозможным. Кроме того, их реализация перекладывалась на плечи органов здравоохранения, которые были неспособны осуществить их в полном объеме ни по материальным, ни по кадровым, ни по другим возможностям.
Только целенаправленная, правильно планируемая санитарно-просветительная работа, осуществляемая систематически, в доступной и доходчивой форме, с использованием иллюстративного материала, может обеспечить медицинскую грамотность населения в вопросах профилактики заболеваний челюстно-лицевой области. Тогда она станет одним из важнейших средств, способствующих совершенствованию и улучшению стоматологической помощи населению.
В настоящее время, очевидно, что без экономической проработки и финансового обеспечения проведение профилактических программ в стоматологии является нереальным и в этих случаях их не следует планировать.
Методические рекомендации предназначены оказать посильную помощь гигиенистам стоматологическим по проведению стоматологического просвещения, обучению чистке зубов и контролю, а также правильному питанию, здоровому образу жизни, проведению анкетирования среди различных групп населения и т. п.
В методических рекомендациях, сознавая уникальность и сложность стоматологического просвещения, не может полностью претендовать на полноту изложения всех аспектов, заостряя внимание на основных материалах.
Гигиенист стоматологический должен стать основным специалистом, который будет заниматься профилактикой стоматологических заболеваний. Стоматолог выполняет лечебную работу, а профилактическую часть будет выполнять гигиенист. Деятельность гигиениста стоматологического должна повлечь за собой переход российского общества на новую ступень в отношении к медицине, в первую очередь, как к профилактической.
Глава 1. Стоматологическое просвещение — Мотивация населения к поддержанию здоровья полости рта
Одним из основных компонентов любой программы профилактики является стоматологическое просвещение населения, которое должно предшествовать и сопутствовать обучению гигиене полости рта.
Стоматологическое просвещение населения является одним из основных компонентов любой программы профилактики и должно предшествовать, и сопутствовать обучению гигиене полости рта.
Стоматологическое просвещение включает в себя мотивацию населения в целом и индивидуума, в частности, к поддержанию здоровья, а также обучение правилам гигиены полости рта.
Стоматологическое просвещение — это предоставление населению любых познавательных возможностей для самооценки и выработки правил поведения и привычек, максимально исключающих факторы риска возникновения заболеваний и поддерживающих приемлемый уровень стоматологического здоровья. Этот метод профилактики касается населения всех возрастов. Стоматологическое здоровье зависит от общего состояния организма, поведения и привычек человека, а также особенностей окружающей среды. Специалисты должны вырабатывать у населения убежденность в необходимости регулярного ухода за полостью рта с целью предупреждения кариеса зубов и болезней пародонта.
Важную роль в сохранении стоматологического здоровья играет личная ответственность пациента.
Стоматологическое здоровье зависит от общего состояния организма, поведения и привычек человека, а также особенностей окружающей среды (см. Рис. 1.).
Специалисты должны вырабатывать у населения убежденность в необходимости регулярного ухода за полостью рта с целью предупреждения возникновения кариеса зубов и болезней пародонта.
Методы стоматологического просвещения — это беседы, лекции, семинары, уроки здоровья, игры и т. д.
Методы, предусматривающие заинтересованное участие населения, называются активными. Их преимуществом является непосредственная взаимосвязь и взаимодействие специалиста и аудитории, что обеспечивает наилучший эффект воздействия.
Методы, не требующие активного участия населения, называются пассивными. Они не требуют присутствия медицинского работника, воздействуют длительное время и набольшую аудиторию. Недостатком их является отсутствие обратной связи между пациентами и специалистом. Однако, если уровень учебных материалов высок, эффект пассивных форм воздействия на население возрастает.
Косвенным критерием эффективности стоматологического просвещения могут служить результаты анкетирования населения по вопросам профилактики стоматологических заболеваний.
Средствами стоматологического просвещения являются: радио, телевидение, газеты, журналы, учебная литература, памятки, брошюры и т. д.
Стоматологическое просвещение в зависимости от количества населения, вовлеченного в просветительскую работу, подразделяют на 3 организационные формы: массовая, групповая, индивидуальная.
Этот процесс идет медленными, повторяющимися шагами и на первых стадиях обратим. Вначале проводят теоретические занятия, цель которых — приобретение знаний, понимание их и выработка убеждения в необходимости их применения. Затем следуют практические занятия, на которых происходит выработка навыка выполнения какой-либо манипуляции, и только потом путем многократных упражнений навык превращается в привычку. Только в этом случае человек начинает все выполнять автоматически.
Убедить пациента изменить свои привычки или приобрести новые — очень трудный и долгий процесс, связанный с врожденной боязнью перемен, которая присуща человеку. Этот процесс идет медленными, повторяющимися шагами и на первых стадиях обратим. (см. Рис. 2).
На схеме представлены те ступени, которые надо преодолеть любому человеку для выработки полезной привычки. Он должен идти в теории — от знания — через понимание — до убеждения. Далее следуют практические этапы — выработка навыков выполнения каких-либо манипуляций, которая только путем многократных упражнений превращается в привычку — и тогда все происходит автоматически.
В стоматологическом просвещении, помимо врачей-стоматологов, должны участвовать психологи, педагоги и другие специалисты по обучению. В течение многих лет наша стоматологическая служба уделяла этому вопросу мало внимания, подходила к нему формально, и это является одной из причин недостаточной эффективности профилактики и роста интенсивности стоматологических заболеваний.
Для того, чтобы убедить население регулярно и правильно чистить зубы, необходимы усилия не только стоматологов, но и врачей других специальностей, а также среднего медицинского персонала, педагогов, воспитателей детских садов. Однако именно на стоматологах лежит основная ответственность за стоматологическое просвещение, поскольку они должны разрабатывать все информационные материалы и обучать других специалистов.
Форма проведения занятий с пациентами зависит от их возраста, образовательного и культурного уровня.
Целесообразно начинать мотивацию с педагогов и медицинских работников детских учреждений. Необходимо объяснить им цель и задачи профилактики в стоматологии, рассказать, как она будет проводиться в данном учреждении и какую помощь может оказать медицинский персонал.
После этого следует организовать встречи с родителями детей, объяснить им возможность и важность предотвращения заболеваний зубов и десен, рассказать о правилах и особенностях чистки зубов у детей.
К сожалению, родители не всегда уделяют должное внимание гигиеническому уходу за полостью рта своих детей.
В то же время, именно семья оказывает самое важное влияние на ребенка, так как привычки родителей служат моделью для поведения детей.
Опыт многих исследователей свидетельствует, что необходимо привлекать родителей к выполнению программ, направленных на улучшение здоровья детей. При этом происходит улучшение стоматологического здоровья не только детей, но и родителей, потому что наиболее важны те манипуляции, которые люди проделывают сами.
Важным этапом является мотивация детей. Занятия с детьми должны быть строго дифференцированы в зависимости от их возраста: если с маленькими детьми лучше проводить занятия в форме игры, то со старшими разговаривать надо так же, как со взрослыми.
Мотивация взрослого населения особенно трудна, так как многие люди считают, что учиться им нет необходимости, что они достаточно знакомы с причинами возникновения кариеса и болезней десен и методами их предупреждения. Поэтому их надо убедить в необходимости изменения своих привычек для улучшения состояния полости рта.
Для того чтобы произошло улучшение стоматологического здоровья на уровне популяции, необходимы усилия не только специалистов, но и общества в целом. Должно сформироваться общественное мнение, что заботиться о здоровье полости рта так же необходимо, как и о красоте своей внешности.
Все усилия, которые необходимо приложить, чтобы мотивировать людей на сохранение стоматологического здоровья, должны носить долговременный характер, и об этом следует помнить при планировании программ профилактики стоматологических заболеваний.
Нельзя недооценивать роль и значимость индивидуальной гигиены полости рта как ведущего местного лечебно-профилактического фактора, ответственного за предупреждение образования и развития зубного налета, запуска механизма деструкции всего комплекса пародонта, начиная с разрушения зубодесневого прикрепления, круговой связки зуба, проникающим вглубь по корню зубным камнем.
На сегодняшний день однозначно доказана взаимосвязь и взаимозависимость между состоянием пародонта и уровнем индивидуальной гигиены полости рта. Подготовка к разрушению пародонта начинается с момента формирования зубной бляшки и накопления мягких зубных отложений. По мере их качественного и количественного увеличения, сопровождающегося минерализацией, происходит накопление предвестников последующего необузданного процесса разрушения всего комплекса пародонта. Мягкий налет, скапливаясь, в первую очередь, в пришеечной области и межзубных промежутках, придает зубам желтоватый цвет за счет видимых рыхлых своих отложений, кроме того, появляется неприятный запах изо рта, за счет процессов брожения и гниения, происходящих внутри самого налета под воздействием жизнеобеспечивающих метаболических процессов микроорганизмов, составляющих живую флору налета; эти процессы приводят к развитию воспаления подлежащей десны, известное как гингивит.
Далее воспалительные процессы, на фоне роста зубных отложений, их активности, смещения рН ротовой жидкости и особенно рН зубодесневой борозды в кислую сторону, приведут к разрушению зубодесневого прикрепления и микробной инвазии периодонта, сопровождающегося разрушением межзубных и межкорневых перегородок альвеолярного отростка, нарастанием кровоточивости десен, образованием зубодесневых и костных карманов с обильным серозно-гнойным экссудатом, все увеличивающейся подвижностью зубов, т. е. наиболее яркому проявлению патологического состояния известного как пародонтит. Описание различных состояний пародонта при его патологии можно было бы, и продолжить, но нас интересует, как, на каком из этапов мы можем повлиять на течение этих патологических процессов, не прибегая к радикальным средствам, типа лоскутных операций и другим.
Человечество придумало средства гигиены полости рта не вчера и не сегодня, они насчитывают уже много тысячелетий. Только дошедшие до нас, благодаря археологическим находкам, предметы оральной гигиены насчитывают уже 60 веков. Это достойный возраст для столь скромных атрибутов человеческой жизни, однако, он показывает и доказывает, что человечество не может обходиться без средств гигиены полости рта.
И тысячу, и две тысячи лет назад у людей застревала пища между зубов, она накапливаюсь, разлагалась, давила на подлежащие ткани, вызывала неудобство и боль. Вполне, естественно, что человек стремился избавиться от мучающих его неудобств. Поэтому он взял первый, попавшийся под руку заостренный осколок кости и стал им ковырять между зубами. Так зародилась интердентальная гигиена. Позднее он уже специально подбирал веточки деревьев, затачивал их с одного конца и разжевывал с другого, это он делал уже осознанно, с тем, чтобы прочистить пространство между зубами, очистить их поверхности и освежить ротовое дыхание за счет фитонцидных свойств используемых деревьев и кустарников.
Цивилизация и прогресс дали мощный толчок к развитию промышленного производства индивидуальных средств гигиены полости рта. Теперь и в России мы можем найти основные средства индивидуальной гигиены полости рта, пусть далеко не все, но достаточное количество, чтобы проводить тщательную, качественную, постоянную и повсеместную индивидуальную гигиену полости рта. Однако, как мы видим по основной массе наших пациентов, этого не происходит. Одни чистят зубы один раз в день, используя полустершуюся зубную щетку годами, как у меня был пациент, который использовал одну и ту же мануальную щетку в течение 5 лет. Невероятно, но факт. Другие чистят зубы для блеска. Немало ситуаций, когда одной и той же мануальной зубной щеткой пользуется вся семья, причем далеко не всегда прослеживается корреляция с уровнем достатка.
Подобных ситуаций мы видим каждый день достаточно много, но уже из написанного вырисовывается достаточно четкая картина: с одной стороны, несоблюдение правил индивидуальной оральной гигиены; с другой стороны, неумение и незнание методом чистки зубов, языка и всей полости рта; что, в конечном итоге, приводит к накоплению и росту зубных отложении и, как следствие этого, развитию всех видов патологии в полости рта.
Безусловно, это упущение, как средств массовой информации, так и стоматологов, в отсутствии надлежащей и постоянной информации населения страны по индивидуальной гигиене полости рта. С другой стороны, сами врачи-стоматологи должны четко представлять себе, как и какими средствами индивидуальной гигиены полости рта следует пользоваться в зависимости от стоматологического статуса их пациентов.
Глава 2. Мотивация к профилактике
Убедить пациента изменить свои привычки или приобрести новые — очень трудный и долгий процесс, связанный с врожденной боязнью перемен, которая присуща человеку. Этот процесс идет медленными, повторяющимися шагами и на первых стадиях обратим.
Он должен идти в теории — от знания — через понимание — до убеждения. На схеме представлены те ступени, которые надо преодолеть любому человеку для выработки полезной привычки. Далее следуют практические этапы — выработка навыков выполнения каких-либо манипуляций, которая только путем многократных упражнений превращается в привычку — и тогда все происходит автоматически.
В течение многих лет наша стоматологическая служба уделяла этому вопросу мало внимания, подходила к нему формально, и это является одной из причин недостаточной эффективности профилактики и роста интенсивности стоматологических заболеваний.
Для того чтобы убедить население регулярно и правильно чистить зубы, необходимы усилия не только стоматологов, но и врачей других специальностей, а также среднего медицинского персонала, педагогов, воспитателей детских садов. Однако именно на стоматологах лежит основная ответственность за стоматологическое просвещение, поскольку они должны разрабатывать все информационные материалы и обучать других специалистов.
Для того чтобы произошло улучшение стоматологического здоровья на уровне популяции, необходимы усилия не только специалистов, но и общества в целом. Должно сформироваться общественное мнение, что заботиться о здоровье полости рта так же необходимо, как и о красоте своей внешности.
Все усилия, которые необходимо приложить, чтобы мотивировать людей на сохранение стоматологического здоровья, должны носить долговременный характер, и об этом следует помнить при планировании программ профилактики стоматологических заболеваний.
Нельзя недооценивать роль и значимость индивидуальной гигиены полости рта как ведущего местного лечебно-профилактического фактора, ответственного за предупреждение образования и развития зубного налета, запуска механизма деструкции всего комплекса пародонта, начиная с разрушения зубодесневого прикрепления, круговой связки зуба, проникающим вглубь по корню зубным камнем.
На сегодняшний день однозначно доказана взаимосвязь и взаимозависимость между состоянием пародонта и уровнем индивидуальной гигиены полости рта. Подготовка к разрушению пародонта начинается с момента формирования зубной бляшки и накопления мягких зубных отложений. По мере их качественного и количественного увеличения, сопровождающегося минерализацией, происходит накопление предвестников последующего необузданного процесса разрушения всего комплекса пародонта. Мягкий налет, скапливаясь, в первую очередь, в пришеечной области и межзубных промежутках, придает зубам желтоватый цвет за счет видимых рыхлых своих отложений, кроме того, появляется неприятный запах изо рта, за счет процессов брожения и гниения, происходящих внутри самого налета под воздействием жизнеобеспечивающих метаболических процессов микроорганизмов, составляющих живую флору налета; эти процессы приводят к развитию воспаления подлежащей десны, известное как гингивит.
Далее воспалительные процессы, на фоне роста зубных отложений, их активности, смещения рН ротовой жидкости и особенно рН зубодесневой борозды в кислую сторону, приведут к разрушению зубодесневого прикрепления и микробной инвазии периодонта, сопровождающегося разрушением межзубных и межкорневых перегородок альвеолярного отростка, нарастанием кровоточивости десен, образованием зубодесневых и костных карманов с обильным серозно-гнойным экссудатом, все увеличивающейся подвижностью зубов, т. е. наиболее яркому проявлению патологического состояния известного как пародонтит. Описание различных состояний пародонта при его патологии можно было бы, и продолжить, но нас интересует, как, на каком из этапов мы можем повлиять на течение этих патологических процессов, не прибегая к радикальным средствам, типа лоскутных операций и другим.
Стоматологическое просвещение по профилактике стоматологических заболеваний, гигиеническое воспитание населения имеют большое значение, так как патология органов челюстно-лицевой области, и прежде всего кариес, заболевания пародонта, одонтогенные воспалительные процессы, ортодонтические аномалии, по данным эпидемиологических исследований, распространились в стране весьма широко, особенно в тех районах, где отсутствуют программы профилактики или их реализация неудовлетворительна.
Наличие мотивации определяют по результатам гигиенического обучения и воспитания: чем больше людей выполняют требования профилактики, тем выше мотивация населения.
В мотивации большое значение имеют индивидуальный подход, учет возрастных групповых и профессиональных особенностей различных групп населения.
Таким образом, из вышеизложенного следует, что для улучшения стоматологического здоровья на уровне популяции необходимы усилия не только специалистов, но и общества в целом. Должно сформироваться общественное мнение, что заботиться о здоровье полости рта так же необходимо, как и о красоте своей внешности.
Все усилия, которые необходимо приложить, чтобы мотивировать людей на сохранение стоматологического здоровья, должны носить долговременный характер, и об этом следует помнить при планировании программ профилактики стоматологических заболеваний.
Участниками учебно-воспитательной профилактической работы являются: сначала мама и семья, затем воспитатели детских дошкольных учреждений и дети, потом учителя и вожатые (шефы) и, наконец, сам ребенок, и пропагандисты программы гигиенического обучения в школе (сандружины, санпосты, студенты медицинских вузов), старшеклассники в период производственной практики. Однако роль у каждого из них будет своя.
Коррекция полученных навыков с целью качественного выполнения процедуры, а затем и с учетом стоматологического статуса становится задачей школьного стоматолога и кабинета гигиены полости рта в школе. Наряду с этим кабинеты гигиены полости рта могут создаваться в специализированных отделениях детской стоматологической поликлиники, например, в ортодонтическом. Таким образом, кабинет гигиены полости рта в детской стоматологической поликлинике становится неотъемлемой частью детской стоматологической службы.
Зарождение навыка по гигиене полости рта происходит в возрасте 2 лет при участии мамы (семьи) и кабинета гигиены полости рта детской стоматологической поликлиники. Формирование навыка как стойкого условного рефлекса является задачей детских дошкольных учреждений и кабинета гигиены полости рта детской стоматологической поликлиники.
Соблюдая последовательность выдачи информации, гигиенист стоматологический основывается на психологических особенностях восприятия знаний ребенком.
В то же время, именно семья оказывает самое важное влияние на ребенка, так как привычки родителей служат моделью для поведения детей.
Мотивация (внутреннее стремление) к профилактике — это основанное на знаниях и убеждениях активное участие населения в профилактике путем осознанного и привычного выполнения рекомендаций, правил, навыков и привычек здорового образа жизни в стоматологии.
Выработка мотивации к профилактике является сложной задачей, которая решается путем выполнения долгосрочной программы по гигиеническому обучению и воспитанию различных групп населения — детей, родителей, педагогов, медицинскими работниками и воспитателями детских дошкольных учреждений.
Прежде всего, необходимо не только привлечь внимание этой категории взрослых к состоянию зубов и органов полости рта у детей, но и приобрести в их лице убежденных помощников. От их непосредственного участия, настойчивости и требовательности во многом зависят успех и эффективность проводимых профилактических мероприятий. В циклах лекций и бесед следует в доступной форме, на должном научном уровне, с использованием примеров из жизни, иллюстративного материала изложить цель и задачи профилактики в стоматологии, представить круг планируемых мероприятий, время и условия их осуществления (см. Рис. 3).
Родители должны уделять особое внимание гигиеническому уходу за полостью рта своих детей с момента прорезывания зубов. От понимания родителями степени своей ответственности зависит здоровье ребенка. Только тесное взаимодействие родителей с врачами-педиатрами и стоматологами делает возможным сохранение здоровой полости рта у детей раннего возраста.
Врач гигиенист должен не менее 2 раз в год проводить занятия с родителями, рекомендуя им начинать чистку зубов у детей сразу после прорезывания первых молочных зубов, объяснить им возможность и важность предотвращения заболеваний зубов и десен, рассказывать о правилах и особенностях чистки зубов у детей.
Особую роль в стоматологическом просвещении и гигиеническом воспитании населения играют мероприятия, проводимые среди детей. Важным этапом является мотивация детей. Эта работа должна быть строго дифференцирована по целям и содержанию в зависимости от возраста. Занятия с детьми должны быть строго дифференцированы в зависимости от их возраста: если с маленькими детьми лучше проводить занятия в форме игры, то со старшими разговаривать надо так же, как со взрослыми.
Мотивация взрослого населения особенно трудна, так как многие люди считают, что учиться им нет необходимости, что они достаточно знакомы с причинами возникновения кариеса и болезней десен и методами их предупреждения. Поэтому их надо убедить в необходимости изменения своих привычек для улучшения состояния полости рта.
Результатом работы должно быть появление мотивации к проведению профилактики среди различных групп населения.
Взрослая аудитория, как правило, неоднородна. При работе среди взрослых лектору желательно знать профессиональный состав аудитории, ее возраст, пол, уровень образования и др. Ведь на заранее объявленную лекцию приходят в основном люди, интересующиеся данной проблемой, стремящиеся получить ответы на своп вопросы. Стоматологическое просвещение в виде выступление на санитарно-просветительную тему перед «случайной», «сборной» аудиторией может быть менее глубоким и обстоятельным и в то же время максимально доступным.
Пассивные формы стоматологического просвещения также должны быть рассчитаны на конкретную аудиторию. Если они предназначены для детей и подростков, желательно представить минимум текста и больше иллюстрированного материала. Санбюллетени, плакаты, газетные публикации для беременных, взрослого населения, наоборот, должны иметь больше текста, чем фотографий или рисунков.
Глава 3. Методы, средства и формы. Стоматологического просвещения
1. Методы стоматологического просвещения
Методы, предусматривающие заинтересованное участие населения, называются активными. Их преимуществом является непосредственная взаимосвязь и взаимодействие специалиста и аудитории, что обеспечивает наилучший эффект воздействия.
Методы, не требующие активного участия населения, называются пассивными. Они не требуют присутствия медицинского работника, воздействуют длительное время и на большую аудиторию. Недостаток — отсутствие обратной связи между пациентами и специалистом.
1.1. Современные методы стоматологического просвещения
А) общие:
— Обучение (обучающая программа)
— Агитация (агитационная работа)
— Пропаганда (пропагандистская работа)
— устная (Метод устной пропаганды)
— печатная
— изобразительная
Б) активные:
— Индивидуальные консультации
— Индивидуальный стоматологический гигиенический инструктаж
— Индивидуальная беседа
— Внеплановые беседы
— Лекции и беседы педагогического всеобуча
— Педагогический всеобуч для родителей:
— лекции,
— беседы.
— Групповая дискуссия
— Экскурсия в кабинет врача стоматолога (дети 6—7 лет)
— Беседа за круглым столом
— Вечер вопросов и ответов
— Выступления:
— Выступления на общих собраниях
— Выступления на групповых собраниях
— Выступления на родительском собрании
— Информационно-агитационное выступление
— Клуб по стоматологическому просвещению
— Форум в стоматологическом просвещении
— Презентация детского образовательного учреждения
— Конференции по стоматологическому просвещению
— Викторина по стоматологическому просвещению
— Театр в стоматологическом просвещении
— Очная и заочная «школа матерей» (например, занятия в кабинете здорового ребенка)
— Устный журнал
— Тренинг:
— Контролируемая гигиена полости рта
— Обучение гигиене полости рта у раковины.
— Демонстрация правильной методики чистки зубов (в том числе детьми)
— Игры:
— Дидактические игры на гигиеническую тематику
— Сюжетно-ролевые игры
— Стоматологическое просвещение в школах:
— Уроки здоровья (уроки гигиены)
— Беседы в процессе плановой санации класса (группы)
— Уроки предмета «природоведения, охраны здоровья, биологии, «Ознакомление с окружающим миром», практический урок гигиены
— «Университет здоровья для старшеклассников» — лекции.
В) пассивные:
— Стоматологическая просветительская консультация
— Стоматологическая просветительская телефонная служба
— Телефонная консультативная служба
— Личная стоматологическая просветительская корреспонденция
— Курсовое стоматологическое гигиеническое обучение
— Средства массовой информации в стоматологическом просвещении (телевидение, реклама, радио, печать)
— Кино по стоматологическому просвещению
— Лекция по стоматологическому просвещению
— Выставка по стоматологическому просвещению
— Настольно-печатные игры
1.2. Средств устной пропаганды стоматологического просвещения
1.3. Средства печатной пропаганды стоматологического просвещения
1.4. Средства изобразительной пропаганды стоматологического просвещения
I. Натуральные (предмет, образец, макропрепарат, скелет, кости, микропрепарат).
II. Искусственные:
— Объемные:
— фантом,
— модель,
— диорама,
— макет,
— муляж.
— Плоскостные:
— рисунок,
— схема,
— чертеж,
— план,
— плакат,
— витрины (например, индивидуальных средств гигиены полости рта),
— санитарная газета {бюллетень, молния, и др.},
— санитарный бюллетень,
— стоматологическая стенная панель (стенд),
— учебная панель,
— магнитная доска,
— презентация фотография,
— диаграмма,
— картограмма,
— диапозитивы {слайды},
— диафильм,
— видеофильм,
— магнитофонные записи.
— Выставки:
— музей-выставка,
— выставка стационарная,
— выставка передвижная.
— Проекционные аппараты:
— мультимедийный проектор,
— видеомагнитофон.
1.5. Активные методы стоматологического просвещения населения
Активные методы — методы, предусматривающие заинтересованное участие населения. Их преимуществом является непосредственная взаимосвязь и взаимодействие специалиста и аудитории, что обеспечивает наилучший эффект воздействия, т.е. непосредственное общение медицинских работников с населением.
— Индивидуальная беседа — форма прямого межличностного общения между донором и реципиентом, используемая в целях постановки санитарно-просветительского диагноза и сообщения необходимых медико-гигиенических советов и рекомендаций. Имеет информативный, стимулирующий и инструктивный характер; обычно содержит все три компонента.
— Индивидуальный стоматологический гигиенический инструктаж — форма прямого межличностного общения между донором и реципиентом, используемая в целях сообщения стоматологической гигиенической информации инструктивного характера для нормирования гигиенического поведения в определенных условиях. Цель информации и ее содержание четко определены спецификой этих условий; знание сообщаемых сведений обязательно.
— Стоматологическая просветительская консультация — форма прямого межличностного общения между врачом и пациентом, используемая для сообщения рекомендаций по вопросам гигиены полости рта, первичной и вторичной профилактики заболеваний полости рта. Содержит указания, в том числе запрещающие (в случае очевидной опасности), о правильном гигиеническом поведении, обращении с отдельными предметами ухода за больными, лекарствами и пр.
— Стоматологическая просветительская телефонная служба — форма опосредованного анонимного межличностного общения между донором и реципиентом с помощью технических средств. Используется для получения информации об отдельных вопросах здорового образа жизни и советов по стоматологическому просвещению.
— Телефонная консультативная служба — форма опосредованного анонимного межличностного общения между донором и реципиентом. Используется для предоставления советов и советов по стоматологическому просвещению, а также в случаях, угрожающих здоровью. Осуществляется в виде откровенных доверительных разговоров, в процессе которых реципиент обращается к специалисту за советом для решения беспокоящих его проблем.
— Личная стоматологическая просветительская корреспонденция — ответы специалиста на заданные в письменной форме вопросы реципиента. Наиболее часто такие вопросы направляются в адрес средств массовой информации (письма читателей или слушателей)
— Групповая дискуссия — коллективное обсуждение группой реципиентов вопросов стоматологического просвещения, проводимое под руководством врача; имеет целью выработку у участников единого мнения по данной проблеме и принятие соответствующего решения. Групповая дискуссия позволяет стимулировать интерес и познавательную активность реципиентов, взятие ими на себя обязательств, касающихся коррекции их гигиенического поведения.
— Презентация детского образовательного учреждения. Цель:
— познакомить родителей с дошкольным учреждением, его уставом и коллективом педагогов;
— показать (фрагментарно) все виды деятельности по развитию личности каждого ребенка.
В результате такой формы работы родители получают достаточно полезную информацию о содержании работы с детьми и бесплатных услугах, оказываемых врачом-стоматологом и врачом-гигиенистом.
— Педагогический совет с участием родителей
Цель:
• привлечение родителей к активному осмыслению проблем воспитания детей в семье на основе учета их индивидуальных потребностей.
— Беседа за круглым столом — обсуждение в нетрадиционной обстановке с группой специалистов конкретных вопросов стоматологического просвещения и актуальных проблем воспитания в присутствии реципиентов; проводится под руководством ведущего. Совместное обсуждение позволяет всесторонне и углубленно проанализировать рассматриваемые вопросы.
— Викторина по стоматологическому просвещению — познавательная игра с элементами соревнования, содействующая расширению кругозора в вопросах гигиены и стоматологического просвещения; позволяет выяснить знания в данной области. Участники играют индивидуально или в командах; оценку и подсчет очков осуществляет жюри. Особенно целесообразна для работы с детьми.
— Клуб по стоматологическому просвещению — организационная форма групповой работы по стоматологическому просвещению, объединяющая людей по интересам, или по состоянию здоровья. Предусматривает длительные многократные межличностные контакты, способствующие выработке необходимых психологических установок, формированию ценностных ориентаций, выработке волевых импульсов, необходимых для преодоления разрыва между знаниями и поведением в аспектах затрагиваемых проблем.
— Курсовое стоматологическое гигиеническое обучение — форма гигиенического обучения различных профессиональных групп, предшествующая началу профессиональной деятельности или в процессе ее; проводится по определенным программам, унифицированным по профессиям; завершается экзаменом.
— Конференции по стоматологическому просвещению (например, с родителями) — на конференции в занимательной форме стоматологи или врачи-гигиенисты, педагоги и родители моделируют жизненные ситуации, проигрывая их. Это дает возможность родителям не только накапливать профессиональные знания в области воспитания детей, но и способствует установлению доверительных отношений с педагогами и стоматологами или врачами-гигиенистами.
— Телевидение в стоматологическом просвещении — аудиовизуальное средство массовой информации по стоматологическому просвещению, передаваемой в строго определенное время и рассчитанное в основном на семью и индивида. Характеризуется многообразием жанров и форм передачи информации, может включаться в различные рубрики и циклы.
— Кино в стоматологическом просвещении — аудиовизуальное средство массовой санитарно-просветительской информации по стоматологическому просвещению, рассчитанное на смешанную аудиторию; кроме того, используется для демонстрации тематических санитарно-просветительских фильмов в однородных аудиториях. Используется самостоятельно, а также в комбинировании с другими средствами санитарно-просветительского воздействия.
— Радио в стоматологическом просвещении — средство устной массовой санитарно-просветительской информации по стоматологическому просвещению, передаваемое в строго определенное время и рассчитанное в основном на семью и индивида. Возможны различные формы выступлений:
— радиолекции,
— беседы,
— ответы на вопросы радиослушателей,
— радиожурналы и пр.
— Печать в стоматологическом просвещении — визуальное средство массовой санитарно-просветительской информации по стоматологическому просвещению, рассчитанное на индивида и используемое им в удобное для него время. Публикации могут сопровождаться рисунками, фотографиями и другим иллюстративным материалом.
Характеризуется многообразием форм подачи информации:
— публикации в общей прессе
— популярные медицинские журналы и газеты
— научно-популярные брошюры
— памятки
— листовки
— статьи
— заметки
— объявления
— репортажи
— ответы на письма читателей
— интервью
— очерки и пр.
— Лекция в стоматологическом просвещении — форма устной подачи санитарно-просветительской информации для смешанной аудитории по стоматологическому просвещению; обеспечивает постоянный прямой контакт между лектором и слушателями, позволяет лектору учитывать реакцию аудитории; может быть самостоятельным выступлением или составной частью цикла. Дополняется демонстрацией наглядных и аудиовизуальных средств.
— Форум в стоматологическом просвещении — форма массовой санитарно-просветительской информации, предусматривающая ответы специалистов на устные или письменные вопросы реципиентов; проводится преимущественно для однородной аудитории с участием ведущего.
— Устный журнал — комбинированная форма массовой санитарно-просветительской информации, включающая выступления («страницы») по определенной программе нескольких специалистов, перемежающиеся кинодемонстрациями, показами иллюстрированного материала, демонстрацией физических упражнений и пр. Аудитория смешанная.
— Театр в стоматологическом просвещении — средство передачи медико-гигиенической информации в различных театрализованных формах — инсценировки, сценки, «судебные разбирательства». Кукольное, эстрадное представление, театр теней. Возможно включение зрителей в действие по ходу спектакля.
— Выставка в стоматологическом просвещении — экспозиция текстовых, графических и других материалов на темы по стоматологическому просвещению; цель — способствовать росту санитарной культуры населения. В экспозициях и в процессе демонстрации применяются средства, воздействующие на познавательную и эмоциональную сферы. Может быть стационарной или передвижной.
— Тренинг — многофункциональный метод преднамеренных физиологических феноменов человека, группы и организаций с целью гармонизации профессионального и личностного бытии человека
Тренинг групповой психологический тренинг — метод преднамеренных изменений человека, направленных на его личностное и профессиональное развитие через приобретение анализ и переоценку им собственного психологического опыта в процессе группового взаимодействия.
Тренинг может быть эпизодический, регулярный и интенсивного курса.
— Контролируемая гигиена полости рта
— Обучение гигиене полости рта у раковины.
— Демонстрация правильной методики чистки зубов (в том числе детьми)
— Индивидуальные консультации
— Внеплановые беседы
— Лекции и беседы педагогического всеобуча
— Педагогический всеобуч для родителей: лекции и беседы
— Экскурсия в кабинет врача стоматолога (дети 6—7 лет)
— Вечер вопросов и ответов (см. Средства метода устной пропаганды)
— Выступления:
— Выступления на общих собраниях
— Выступления на групповых собраниях
— Выступления на родительском собрании
— Информационно-агитационное выступление
— Очная и заочная «школа матерей» (например, занятия в кабинете здорового ребенка)
— Игры:
— Дидактические игры на гигиеническую тематику
— Сюжетно-ролевые игры
— Стоматологическое просвещение в школах:
— Уроки здоровья (уроки гигиены)
— Беседы в процессе плановой санации класса (группы)
— Лекции по стоматологическому просвещению, например, «Университет здоровья для старшеклассников».
Примечание: 3
Наиболее эффективными методами стоматологического просвещения являются беседы, выступления и лекции. Их высокая действенность объясняется непосредственным общением врача с аудиторией, что обеспечивает максимальный психологический контакт и условия для взаимопонимания, позволяет учитывать социальные, профессиональные, образовательные и индивидуальные особенности слушателей. Вместе с тем непосредственное общение с аудиторией предъявляет высокие требования к выступающему (умение привлечь внимание, владение навыками свободной, эмоциональной и убедительной речи, способность доходчиво преподносить материал и др.). Беседа, выступление, лекция — это всегда своего рода диалог, требующий активной деятельности как говорящего, так и слушателей. Эффект убеждения при выступлении во многом зависит от того, насколько вовлечен в контакт с врачом его слушатель.
Конечной целью стоматологического просвещения являются не знания о предмете беседы или выступления врача, а убеждения и поступки слушателя в результате приобретения им этих знаний. Последовательность достижения цели имеет следующий вид: информация — знания, убеждения — навыки — привычки.
В зависимости от возрастных особенностей населения потребность в степени использования форм пропаганды ЗОЖ меняется, однако использование пассивных подкрепляет и усиливает эффект воздействия активных форм и наоборот.
1.6. Пассивные методы стоматологического просвещения населения
Пассивные методы — методы, не требующие активного участия населения. Они не требуют присутствия медицинского работника, воздействуют длительное время и на большую аудиторию. Недостаток — отсутствие обратной связи между пациентами и специалистом. Однако повышение качества работы позволяет усилить эффект пассивных методов санитарного просвещения.
— Стоматологическая просветительская консультация — форма прямого межличностного общения между врачом и пациентом, используемая для сообщения рекомендаций по вопросам гигиены полости рта, первичной и вторичной профилактики заболеваний полости рта. Содержит указания, в том числе запрещающие (в случае очевидной опасности), о правильном гигиеническом поведении, обращении с отдельными предметами ухода за больными, лекарствами и пр.
— Стоматологическая просветительская телефонная служба — форма опосредованного анонимного межличностного общения между донором и реципиентом с помощью технических средств. Используется для получения информации об отдельных вопросах здорового образа жизни и советов по стоматологическому просвещению.
— Телефонная консультативная служба — форма опосредованного анонимного межличностного общения между донором и реципиентом. Используется для предоставления советов и советов по стоматологическому просвещению, а также в случаях, угрожающих здоровью. Осуществляется в виде откровенных доверительных разговоров, в процессе которых реципиент обращается к специалисту за советом для решения беспокоящих его проблем.
— Личная стоматологическая просветительская корреспонденция — ответы специалиста на заданные в письменной форме вопросы реципиента. Наиболее часто такие вопросы направляются в адрес средств массовой информации (письма читателей или слушателей)
— Курсовое стоматологическое гигиеническое обучение — форма гигиенического обучения различных профессиональных групп, предшествующая началу профессиональной деятельности или в процессе ее; проводится по определенным программам, унифицированным по профессиям; завершается экзаменом.
— Телевидение в стоматологическом просвещении — аудиовизуальное средство массовой информации по стоматологическому просвещению, передаваемой в строго определенное время и рассчитанное в основном на семью и индивида. Характеризуется многообразием жанров и форм передачи информации, может включаться в различные рубрики и циклы.
— Кино в стоматологическом просвещении — аудиовизуальное средство массовой санитарно-просветительской информации по стоматологическому просвещению, рассчитанное на смешанную аудиторию; кроме того, используется для демонстрации тематических санитарно-просветительских фильмов в однородных аудиториях. Используется самостоятельно, а также в комбинировании с другими средствами санитарно-просветительского воздействия.
— Реклама
— Радио в стоматологическом просвещении — средство устной массовой санитарно-просветительской информации по стоматологическому просвещению, передаваемое в строго определенное время и рассчитанное в основном на семью и индивида. Возможны различные формы выступлений:
— радиолекции,
— радиожурналы
— беседы,
— ответы на вопросы радиослушателей и пр.
— Настольно-печатные игры
2. Средства метода печатной пропаганды
— Научно-популярная литература (публикации и статьи)
а) журнал — специализированное периодическое издание, которое в популярной форме преподносит читателям гигиенические знания о здоровом образе жизни и профилактике стоматологических болезней.
б) газета.
— Книга (научно-популярная и на гигиеническую тему)
Книги — научно-популярные издания на медико-гигиеническую тематику стоматологического просвещения, комплексно излагающие вопросы охраны здоровья и гигиенического воспитания. Наиболее часто посвящаются отдельным аспектам здорового образа жизни — гигиене труда и отдыха, рациональному питанию, личной гигиене, борьбе с вредными привычками и пр.
— Лекторская папка — текстовый и наглядный материал (в виде брошюры и таблиц) стоматологического просвещения на медицинскую или гигиеническую тему, разработанный в помощь лектору.
— Брошюра — печатное средство массовой пропаганды стоматологического просвещения, в популярной форме освещающее отдельные конкретные вопросы охраны и укрепления здоровья, гигиенического воспитания.
— Памятка — малоформатное печатное средство массовой пропаганды стоматологического просвещения; содержит конкретные советы и рекомендации для отдельных, в том числе профессиональных, групп здорового населения или больных, страдающих теми или иными заболеваниями. Содержание может быть оформлено в виде буклета, когда текст и иллюстрации располагаются на одном листе, сложенном по вертикальным или горизонтальным сгибам.
— Санитарные листки
— Листовка — печатное средство массовой пропаганды стоматологического просвещения агитационно-информационного характера; содержание — мотивированный призыв к участию в тех или иных профилактических мероприятиях гигиенического воспитания или лаконичные медико-гигиенические советы.
а. Лозунг — печатное средство массовой пропаганды, содержащие императивный призыв, обращение к населению с краткой и четко выраженной медико-гигиенической рекомендацией или требованием.
б. Иллюстрированный лозунг
8) Картинки для раскрашивания — наглядное средство, используемое для стоматологического просвещения детей. Издается в виде книжек или серии картинок.
9) Малые формы — наглядные средства санитарно-просветительской экспресс-информации стоматологического просвещения; наклейки на спичечных коробках, на конвертах, почтовые марки, почтовые штампы, календари, закладки, упаковочные материалы, салфетки и пр. Используется в качестве вспомогательного агитационного материала.
10) Символ — специально созданный условный изобразительный знак, вызывающий ассоциации с определенными санитарно-просветительными понятиями или мероприятиями стоматологического просвещения. Используется при проведении массовых кампаний.
11) Закладки (например, закладки для книг)
Примечание: При оформлении наглядных пособий для детей в возрасте 7—10 лет необходимо использовать метод сравнения с отсутствием при этом мелких деталей, отвлекающих внимание детей. Проработка деталей допустима лишь при оформлении интерьера стоматологической поликлиники (кабинета), поскольку одновременно с пропагандисткой целью эти рисунки и панно обеспечивают физиологическое отвлечение детей от предстоящих лечебных манипуляций.
2.1. Средства метода изобразительной стоматологического просвещения населения
— Натуральные предметы — демонстрационный материал, используемый преимущественно при групповом и индивидуальном стоматологическом просвещении; индивидуальные средства гигиены полости рта — зубные пасты, порошки, ополаскиватели, лекарства, продукты питания, целебные травы, средства ухода за детьми, за новорожденными, механические средства гигиены полости рта (зубные щетки, нити, ершики, ирригаторы, межзубные стимуляторы и пр.) и др. Предоставляют возможность не только демонстрировать, но и манипулировать с ними, что способствует лучшему запоминанию санитарно-просветительской информации.
— Искусственные предметы — демонстрационный материал, используемый преимущественно при групповом и индивидуальном стоматологическом просвещении: муляжи, макеты и другие копии натуральных предметов или органов человеческого тела. Преимущество использования — возможность для реципиентов изучить их, манипулировать с ними.
— Объемные (копии натуральных предметов или органов человеческого тела):
— фантом,
— модель,
— диорама (картина, написанная с обеих сторон на просвечивающем материале),
— макет,
— муляж.
— Плоскостные:
— рисунок,
— схема,
— чертеж,
— план,
— иллюстрированный лозунг
— витрины (например, индивидуальных средств гигиены полости рта),
— Аппараты — технические средства, использующиеся для моделирования физиологических процессов, дающие возможность проверки усвоенных знаний; правильный ответ подтверждается акустическим или оптическим сигналом. Могут предназначаться для измерения и наглядного объяснения физиологических величин.
— Диапозитивы (слайды) — наглядное средство массовой пропаганды медицинских и гигиенических знаний; используется в качестве иллюстративного материала для бесед и лекций.
— Диафильм — наглядное средство массовой пропаганды медицинских и гигиенических знаний; используется в целях динамической, в том числе сюжетной, иллюстрации материала бесед и лекций.
— Дидактическое панно — является элементами оформления интерьера поликлиники или детского учреждения.
— презентация,
— фотография,
— диаграмма,
— картограмма,
— Плакат — наглядное средство массовой пропаганды медицинских и гигиенических знаний. Его задача — привлекать внимание, поддерживать интерес населения к трактуемой проблеме, информировать, побуждать к осуществлению рекомендаций и советов. Действенность плаката во многом зависит не только от удачного образного решения, но и от условий экспонирования (время, место, освещенность и пр.).
— Учебная панель — комбинированный стенд из сборных материалов по стоматологическому просвещению и санитарно-просветительской тематике; включает изображения, фотографии, тексты, таблицы и другой демонстративный материал. Может рассматриваться без экскурсовода.
— Стоматологическая стенная панель — Стенд.
Тематика стендов может быть объединена на одном общем.
Содержание типичных стендов:
1) Стенд по устранению вредных привычек.
В стенде следует отразить связь между вредными привычками и аномалиями прикуса, указать средства и методы устранения вредных привычек. Необходимо стенд иллюстрировать фотографиями.
2) Стенд по гигиене полости рта.
— Стенд средств гигиены,
— Стенд предметов гигиены,
— Методика ухода за полостью рта.
На стенде представлены средства индивидуальные средства гигиены за полостью рта (зубные щетки, пасты, эликсиры и т.п.), механические средства гигиены полости рта (зубные щетки, зубные нити — флоссы, зубочистки и т.д.) и методика ухода за полостью рта.
3) Стенд по пользованию молочной соской и соской-пустышкой.
На стенде показывают молочные соски и соски-пустышки и приводятся рекомендации по их применению.
4) Стенд по положению ребенка в постели.
На стенде помещают фотографии, показывающие связь между положением в постели ребенка и видом аномалии прикуса. Даются рекомендации по правильному положению ребенка в постели.
5) Стенд по профилактике кариеса зубов у детей.
Отражают причины, наиболее часто приводящие к развитию кариеса, а также коллективные и индивидуальные методы профилактики кариеса зубов.
6) Стенд (уголок) для родителей
Примечание: Тематика и содержание стенда может быть изменена в зависимости от распространенности заболеваний, уровня гигиенических знаний населения и т. п.
— Учебная панель — комбинированный стенд из сборных материалов по стоматологическому просвещению и санитарно-просветительской тематике; включает изображения, фотографии, тексты, таблицы и другой демонстративный материал. Может рассматриваться без экскурсовода.
— Магнитная доска — наглядное средство группового гигиенического обучения, позволяющие иллюстрировать в динамике излагаемый материал беседы, лекции, дискуссии и пр. Характеризуется креплением приклеенных к магнитам аппликаций к железной доске с бумажной или пластмассовой облицовкой. Возможно самостоятельное использование реципиентом.
— Санитарная газета — крупная многоплановая форма стенной печати, имеющая пропагандистскую цель; периодическая (имеет постоянное название и порядковый номер); содержит не более 4 статей, одна из которых передовая; отражает работу санитарного актива; издается редколлегией под контролем врача. Используются различные формы предъявления текстовой и фото-докуметальной информации: статьи, интервью и пр.
— Санитарный бюллетень — однотемное, непериодическое издание, содержащее познавательный материал, имеющее литературно оформленное разовое название («Здоровье и зубы», «Подарим малышу улыбку» и т. д.), содержащее 2—3 статьи; выпускается медицинскими работниками совместно с санитарным активом.
— Памятка — малоформатное печатное средство массовой пропаганды стоматологического просвещения; содержит конкретные советы и рекомендации для отдельных, в том числе профессиональных, групп здорового населения или больных, страдающих теми или иными заболеваниями. Содержание может быть оформлено в виде буклета, когда текст и иллюстрации располагаются на одном листе, сложенном по вертикальным или горизонтальным сгибам.
— Брошюра — печатное средство массовой пропаганды стоматологического просвещения, в популярной форме освещающее отдельные конкретные вопросы охраны и укрепления здоровья, гигиенического воспитания.
— Лозунг — печатное средство массовой пропаганды, содержащие императивный призыв, обращение к населению с краткой и четко выраженной медико-гигиенической рекомендацией или требованием.
— Листовка — печатное средство массовой пропаганды стоматологического просвещения агитационно-информационного характера; содержание — мотивированный призыв к участию в тех или иных профилактических мероприятиях гигиенического воспитания или лаконичные медико-гигиенические советы.
— Книги — научно-популярные издания на медико-гигиеническую тематику стоматологического просвещения, комплексно излагающие вопросы охраны здоровья и гигиенического воспитания. Наиболее часто посвящаются отдельным аспектам здорового образа жизни — гигиене труда и отдыха, рациональному питанию, личной гигиене, борьбе с вредными привычками и пр.
— Журнал — специализированное периодическое издание, которое в популярной форме преподносит читателям гигиенические знания о здоровом образе жизни и профилактике стоматологических болезней.
— Лекторская папка — текстовый и наглядный материал (в виде брошюры и таблиц) стоматологического просвещения на медицинскую или гигиеническую тему, разработанный в помощь лектору.
— Магнитофонные записи — техническое средство, используемое для устной санитарно-просветительской информации стоматологического просвещения; используется для сопровождения лекций, дискуссий и пр.
— Видеофильм
— Малые формы — наглядные средства санитарно-просветительской экспресс-информации стоматологического просвещения; наклейки на спичечных коробках, на конвертах, почтовые марки, почтовые штампы, календари, закладки, упаковочные материалы, салфетки и пр. Используется в качестве вспомогательного агитационного материала.
— Символ — специально созданный условный изобразительный знак, вызывающий ассоциации с определенными санитарно-просветительными понятиями или мероприятиями стоматологического просвещения. Используется при проведении массовых кампаний.
— Картинки для раскрашивания — наглядное средство, используемое для санитарного просвещения детей. Издается в виде книжек или серии картинок.
— Выставки:
— музей-выставка,
— выставка стационарная,
— выставка передвижная.
— Проекционные аппараты:
— мультимедийный проектор,
— видеомагнитофон.
3. Формы стоматологического просвещения населения
Рисунок 6 — Классификация стоматологического просвещения в зависимости от количества населения, вовлеченного в просветительскую работу (По широте воздействия на аудиторию)
Массовая стоматологическое просвещение заключается в издании книг, плакатов, листовок, заметок в газетах, выпуске кинофильмов, выступлениях по телевидению, радио, групповая (коллективная) — в докладах, лекциях, выступлениях, беседах, выпуске санитарных бюллетеней, настенной печати и др., индивидуальная — в проведении индивидуальных бесед (см. Рис. 6).
Индивидуальное стоматологическое просвещение проводится, как правило, на приеме у врача стоматолога или гигиениста стоматологического.
Примерами группового стоматологического просвещения и обеспечения здоровья могут быть:
— уроки здоровья и плановая стоматологическая помощь в школе,
— занятия с беременными женщинами в «Школе молодых матерей» согласно стоматологическому просвещению беременных, посвященные правильному питанию детей, обеспечение качественными продуктами детского питания раздаточных пунктов, ответы на волнующие вопросы и т. п.
Массовое стоматологическое просвещение и обеспечение здоровья охватывает все большие группы населения района, города, например, использование средств массовой информации — передачи по радио, телевидению по вопросам профилактического значения гигиены полости рта. При этом в продажу поставляются рекомендованные средства индивидуальной гигиены полости рта, доступные для приобретения их широкими слоями населения.
Наиболее эффективной организованной формой стоматологического просвещения является групповая форма. Она позволяет добиться максимальных результатов при минимальных затратах времени и средств. Так, в школе на уроке здоровья длительностью 45 мин обучаются одновременно, например, 30 и более учащихся. Индивидуальные беседы заняли бы в 30 раз больше времени. Еще более экономично массовое стоматологическое просвещение, например, беседа по радио, которую слушают многие тысячи людей. Однако медицинская эффективность таких бесед, как показывает опыт, небольшая.
Ступени, которые надо преодолеть любому человеку для выработки полезной привычки: знание => понимание => убеждение => навык => привычка.
На схеме представлены те ступени, которые надо преодолеть любому человеку для выработки полезной привычки. Он должен идти в теории — от знания — через понимание — до убеждения. Далее следуют практические этапы — выработка навыков выполнения каких-либо манипуляций, которая только путем многократных упражнений превращается в привычку — и тогда все происходит автоматически.
В стоматологическом просвещении, помимо врачей-стоматологов, гигиенистов стоматологических должны участвовать психологи, педагоги и другие специалисты по обучению. В течение многих лет наша стоматологическая служба уделяла этому вопросу мало внимания, подходила к нему формально, и это является одной из причин недостаточной эффективности профилактики и роста интенсивности стоматологических заболеваний.
При организации гигиенического воспитания равнозначное внимание необходимо уделять двум основным группам важнейших и взаимодополняемых мероприятий: стоматологическое просвещение и обучению методам гигиены полости рта (см. Рис. 7).
Глава 4. Рекомендации к проведению беседы
Введение
Для проведения стоматологического просвещения можно применять беседу (см. Рис. 9).
Беседа представляет собой диалог (вопрос, ответ) с использованием примеров из жизненного опыта, рисунков, слайдов, видеофрагментов. Беседа часто начинается с постановки вопроса и постепенно переходит в дискуссию. Ведущий беседу анализирует, уточняет и обобщает ответы, формулирует выводы и теоретические положения. Итогом беседы является общий, согласованный вывод.
Развернутая беседа — это наиболее распространенный вид беседы с кратким выступлением и заключением организатора беседы. Она готовится по заранее известному плану, предполагает подготовку по всем вопросам плана, позволяет вовлечь максимум слушателей в активное обсуждение темы. Это можно достигнуть путем заслушивания выступлений нескольких слушателей по данному вопросу, дополнений других, постановки проблемных вопросов.
В беседы можно включать:
— представление о том, что болезни зубов, пародонта можно предупреждать и контролировать, сохраняя при этом зубы в течение всей жизни;
— представление о важности зубов для внешнего вида, речи, жевательной функции;
— представление о зависимости между чистотой полости рта и болезнями пародонта.
1. Беседы перед родителями
Удобнее всего это выступление организовывать перед родительским собранием. При этом нужно иметь в виду, что для данного этапа нежелательна большая аудитория, поэтому не следует объединять родителей нескольких классов или групп. Выступление или беседа по профилактике должны решить две задачи: озаботить родителей состоянием зубов и органов полости рта своих детей и вызвать непосредственную заинтересованность в проведении и поддержании профилактических мероприятий в детском коллективе.
Беседу желательно построить живо, интересно, со многими примерами, иллюстрациями, слайдами. Продолжительность ее не должна превышать 15—20 минут, чтобы такой же промежуток времени оставить для ответов на вопросы. Для решение первой задачи — озаботить родителей состоянием зубов их детей — необходимо акцентировать внимание на сложных и неприятных последствиях, к которым приводят болезни зубов, челюстей, пародонта, нарушение прикуса. Лучше, если эта сторона вопроса будет несколько преувеличена. На таком фоне серьезнее воспринимается информация о возможностях профилактических мероприятий, появляется ответственность родителей за состояние здоровья своих детей. В заключение беседы (выступления) врач должен призвать родителей быть его помощником в этом важном деле и подчеркнуть зависимость успеха профилактических мероприятий от совместных усилий. Особый акцент делается на контроль за культурой потребления углеводов и поддержание должного объема гигиены полости рта в домашних условиях. Для закрепления полученных знаний весьма целесообразно каждому родителю вручить соответствующие памятки-листовки, размноженные типографским способом (см. Рис. 10).
2. Лекция
Наиболее часто используемыми активными формами работы с взрослыми являются лекция (продолжительность до 45 мин, в 3 частях) и информационно-агитационное выступление (ИАВ) (продолжительность до 20—30 мин, четкое определение темы и названия).
Обе эти формы являются монологическими.
Наиболее распространенной формой этого метода является лекция.
Частое использование лекции в стоматологическом просвещении объясняется тем, что за короткий период (45—60 мин) можно сообщить большой по объему материал значительному количеству слушателей. Лекция имеет эмоциональное и познавательное значение, но вместе с тем она заставляет слушателей задуматься над услышанным, принять какие-то решения.
Для того чтобы заинтересовать слушателей, очень важно правильно построить лекцию, использовать в ней примеры из жизни, понятные слушателям. Каждый лектор строит лекцию по-своему, но все же имеются общие основные моменты построения санитарно-просветительной лекции.
Важно отметить, что лекция представляет собой коммуникативный процесс, в котором проявляется в какой-то степени (меньше, чем при индивидуальном контакте) обратная связь коммуникатора (лектора) с реципиентом (аудиторией), и в этом ее эффект. Но все же лекция — это монолог, поэтому активность слушателей невелика.
Лекция должна включать три основные части: вступление, изложение и заключение.
Вступление может быть построено двумя способами. В соответствии с первым способом лектор вначале информирует аудиторию о значении данной темы, чтобы слушатели с самого начала понимали практическую важность получения знаний и рекомендаций по данному вопросу. Второй способ — завязка. В этом случае лекция начинается с изложения факта, события, эпизода, который имеет отношение к теме, обязательно интересен по содержанию, достаточно эмоционален, взят из практики лектора или его коллег, медицинской или художественной литературы. Такой прием позволяет привлечь внимание аудитории к рассматриваемой проблеме, создать нужные ассоциации и положительные эмоции.
На вступление должно быть отведено 5—6 мин при часовой лекции и 7—8 мин при двухчасовой.
Главное в лекции — изложение. В этой части должны быть раскрыты конкретные меры первичной или вторичной профилактики, доступные для выполнения. Следует убедить слушателей в необходимости выполнять именно те правила поведения, которые рекомендует врач.
В лекции не надо подробно излагать вопросы этиологии, патогенеза заболевания, описывать его клиническую картину. Следует сообщить лишь первые, начальные, признаки заболевания или обострения, осложнения с тем, чтобы слушатели, определив их, немедленно обратились к врачу. Не следует во избежание самолечения давать готовые рецепты, называть дозировки лекарственных препаратов, правила их приема.
Заключение представляет собой прежде всего краткое повторение главного, о чем говорилось в лекции, и рекомендации.
В лекции необходимо в полной мере реализовать ведущие требования к проведению санитарно-просветительной работы (идейность, научность, доступность, актуальность, оптимистичность, дифференцированость).
Материал лекции слушатели усвоят лучше, если лекция будет сопровождаться демонстрацией наглядных материалов: схем, таблиц, диапозитивов, рисунков, материалов из лекторской папки. Целесообразно показать санитарно-просветительный фильм по той же тематике. Фильм можно демонстрировать до, во время и после лекции.
Читать лекции для населения на медицинские темы должны врачи и наиболее подготовленные медицинские работники — фельдшеры и медицинские сестры.
К лекции надо готовиться заранее и обязательно составлять конспект. Текст должен располагаться на отдельных листах и быть написан на одной стороне листа, чтобы им было удобно пользоваться.
лекцию не следует читать по листам, так как в этом случае материал будем плохо восприниматься слушателями и лектор, не видя слушателей, потеряет с ними контакт.
В санитарно-просветительной работе большое значение придается групповой беседе.
Такие беседы рекомендуется проводить в стационаре или на поликлинических приемах с больными, страдающими одинаковыми заболеваниями.
3. Вывод
Перечисленные и широко применяемые методы и формы стоматологического просвещения не являются догмой. В каждом коллективе, проводящем первичную профилактику, найдутся свои оригинальные находки и усовершенствования. Однако, предлагаемая систематизация этих мероприятий позволяет учесть весь необходимый объем санитарно-просветительных и обучающих методов, и может явиться базой для дальнейшего совершенствования важнейшего раздела профилактики кариеса зубов.
Целенаправленное планирование клинических исследований позволило в полной мере подтвердить важную роль гигиенического воспитания, полного объема и дифференциации проводимых воспитательных мероприятий в повышении эффективности первичной профилактики кариеса зубов у детей, а также четко определить и количественно выразить их степень в общем комплексе профилактических средств и методов.
Наиболее эффективными методами стоматологического просвещения являются беседы, выступления и лекции. Их высокая действенность объясняется непосредственным общением врача с аудиторией, что обеспечивает максимальный психологический контакт и условия для взаимопонимания, позволяет учитывать социальные, профессиональные, образовательные и индивидуальные особенности слушателей.
Вместе с тем непосредственное общение с аудиторией предъявляет высокие требования к выступающему (умение привлечь внимание, владение навыками свободной, эмоциональной и убедительной речи, способность доходчиво преподносить материал и др.).
Беседа, выступление, лекция — это всегда своего рода диалог, требующий активной деятельности как говорящего, так и слушателей. Эффект убеждения при выступлении во многом зависит от того, насколько вовлечен в контакт с врачом его слушатель.
Глава 5. Гигиеническое обучение и воспитание
1. Методы и средства воспитания
Методы воспитания — способы профессионального взаимодействия воспитателя и воспитанника, направленные на решение образовательно-воспитательных задач.
Приёмы воспитания — элементы методов воспитания (пример: беседа — метод; реплики, мимика — приём).
Средства — различные виды деятельности (игровая, трудовая), совокупность произведений материальной и духовной культуры, привлекаемые для педагогической работы.
Классификация методов:
Классификация Г. И. Щукина.
А) Методы формирования сознания личности.
Б) Методы организации деятельности и формирования поведения.
В) Методы стимулирования деятельности и поведения.
Г) Методы контроля, самоконтроля.
Методы формирования сознания личности (их цель — формирование убеждения): рассказ, объяснение, беседа, лекция, дискуссия, диспут.
Методы организации деятельности и формирования поведения: упражнение, приучение, создание воспитательных ситуаций, требования, инструктаж, демонстрация.
Методы стимулирования деятельности и поведения: наказание, поощрение, соревнование, познавательная игра.
Методы контроля, самоконтроля: педагогическое наблюдение, беседа, психологические опросники.
2. Воспитание как функция общества. Понятие воспитания
Воспитание — это процесс систематического и целенаправленного воздействия на человека, на его духовное и физическое развитие в целях подготовки его к производственной, общественной и культурной деятельности. Но воспитание — не отдельный процесс, он неразрывно связан с обучением и образованием, поскольку названные процессы направлены на человека как целое. В направлениях воспитания трудно выделить отдельные составляющие, оказывающие влияние на эмоции, волю, характер, ценностные ориентации и интеллект. Но, несмотря на это, в процессах воспитания и образования существуют различия. В отличие от образования, где главной целью является развитие познавательных процессов индивида, его способностей, приобретения им знаний, воспитание ставит целью формирование человека как личности, его отношение к миру, обществу и взаимоотношений с ним.
Целями воспитания являются ожидаемые изменения в человеке, осуществляемые проведением специально организованных воспитательных действий и акций. Но цели воспитания не устанавливаются раз и навсегда, не являются едиными, а определяются идейными и ценностными ориентирами, провозглашенными тем или иным обществом.
Однако главной целью воспитания является формирование и развитие ребенка как личности с теми качествами, которые необходимы ей для жизни в обществе. Также следует отметить, что в качестве идейной базы воспитательного процесса следует придерживаться принципов гуманизма. То есть воспитывать в человеке «общечеловеческие ценности», не имеющие исторических и государственных границ. Специальными целями сегодняшнего этапа развития общества и государства являются воспитание инициативного, предприимчивого, стремящегося к успеху человека.
3. Возникновение и цель воспитания
Воспитание есть процесс сознательного развития личности, разносторонне образованного и гармонически развитого человека. Хотя главная цель воспитания выглядит как воздействие одного на другого, воспитание необходимо первым делом самому воспитуемому.
Рассматривая различные подходы к определению понятия «воспитание», можно указать общие признаки, которые выделяются большинством исследователей:
— целенаправленность воздействий на воспитанника;
— социальная направленность этих воздействий;
— создание условий для усвоения ребенком определенных норм отношений;
— освоение человеком комплекса социальных ролей.
Общая социальная функция воспитания состоит в том, чтобы осваивать из поколения в поколение знания, умения, идеи, социальный опыт, способы поведения.
В узком смысле под воспитанием понимают целенаправленную деятельность педагогов, которые призваны формировать у человека систему качеств или какое-нибудь конкретное качество (например, воспитание творческой активности). В этом плане можно рассматривать воспитание как педагогический компонент процесса социализации, который предполагает целенаправленные действия по созданию условий для развития человека. Создание таких условий осуществляется через включение ребенка в различные виды социальных отношений в учебе, общении, игре, практической деятельности.
Целью воспитания является формирование целостной, совершенной личности в ее гуманистическом аспекте. Последнее предполагает:
1. выработку понимания жизненной важности морали;
2. установку на выработку нравственного самосознания (совесть);
3. выработку стимулов дальнейшего нравственного развития;
4. выработку моральной стойкости, желание и умения сопротивляться злу, искушению и соблазну самооправдания при нарушении моральных требований;
5. милосердие и любовь к людям.
Долгое время цели и задачи воспитания рассматривались с позиции идеала человека, гармонично развитого, сочетающего в себе духовное богатство, моральную чистоту и физическое совершенство. Несомненно, эту позицию надо рассматривать в качестве идеальной цели воспитания.
4. Цели воспитания
Воспитание должно базировать на постоянных непреходящих идеях и ценностях, а именно принципах гуманизма (лат. humanus — человеческий, человечный): любовь к людям высокий уровень психологической терпимости (толерантность), мягкость в человеческих отношениях, уважение личности. Признание человека в качестве высшей ценности. Конечная цель воспитания с позиции гуманизма — человек должен стать полноценным субъектом деятельности, т. е. свободным, но ответственным за все происходящее в мире.
Исходя из того, что результатом воспитания является социальное развитие человека, предполагающее позитивные изменения в его взглядах, мотивах и реальных действиях, можно выделить три группы воспитательных задач, которые ориентированы на результат воспитания ребенка. Первая группа задач связана с формированием гуманистического мировоззрения. В процессе решения этих задач происходит процесс интериоризации общечеловеческих ценностей, формирование у человека гуманистических взглядов и убеждений. Вторая группа задач неразрывна связана с первой и направлена на формирование потребностей и мотивов нравственного поведения. Третья группа предполагает создание условий для реализации этих мотивов и стимулирования нравственного поведения детей.
5. Закономерности воспитания
Воспитание — процесс сознательного развития личности, разносторонне образованного и гармонически развитого человека. Хотя главная цель воспитания выглядит как воздействие одного на другого, воспитание необходимо первым делом самому воспитуемому.
Под общими закономерностями воспитательного процесса мы понимаем те существенные внешние и внутренние связи, от которых зависит направленность процесса и успешность достижения педагогических целей.
Первая закономерность. Воспитание ребенка совершается только на основе активности самого ребенка во взаимодействии его с окружающей социальной средой.
Вторая закономерность. Единство образования и воспитания. Образование направлено на формирование общей культуры человека.
Третья закономерность. Целостность воспитательных влияний, которая обеспечивается единством декларируемых социальных установок и реальных действий педагога (отсутствие такого единства характеризуется тем, что он утверждает одно, а делает другое, призывает к активности, а проявляет пассивность и т. п.), непротиворечивостью педагогических требований, предъявляемых к ребенку всеми субъектами воспитания учащихся.
6. Педагогика начального образования
Человек рождается как биологическое существо. Чтобы он стал личностью, его нужно воспитать. Именно воспитание облагораживает человека, прививает ему необходимые качества. Наука о воспитании человека называется педагогикой. В переводе означает искусство направлять воспитание ребенка. В педагогическом руководстве нуждаются все люди. Но особенно остро вопросы воспитания стоят в младшем школьном возрасте, потому что в этот период закладываются и развиваются все основные качества человека. Вопросами воспитания детей младшего школьного возраста занимается специальная отрасль педагогической науки — педагогика начальной школы. Иногда ее разделяют на несколько взаимосвязанных ветвей — педагогику семьи, дошкольную педагогику и педагогику младшей школы. Предмет педагогики начальной школы — воспитание детей дошкольного и младшего школьного возраста. Педагоги начальной школы занимаются вечными проблемами — они обязаны ввести ребенка в сложный мир человеческих отношений. От того, какую основу заложат будущему гражданину в семье, дошкольном детском учреждении, начальной школе, будут зависеть его жизнь и счастье, благополучие всего общества.
6.1. Физическое воспитание
Фундамент здоровья закладывается в детстве. От того, насколько правильно будет организовано физическое воспитание, во многом будет зависеть его самочувствие, настроение, успехи в учебе. Оно способствует росту трудовых возможностей воспитуемого, совершенствует его нравственно-волевые качества, является средством гармонического развития. Основными целями физического воспитания являются правильное физическое развитие, тренировка двигательных навыков и вестибулярного аппарата, различные процедуры закаливания, воспитание силы воли и характера, повышающих работоспособность человека. Комплекс средств физического воспитания включает в себя правильный режим дня, рациональное питание, привитие культурно-гигиенических навыков, занятия физкультурой и спортом.
Физическое воспитание — процесс организации оздоровительной деятельности, выработка гигиенических навыков и здорового образа жизни.
Задачи и содержание физического воспитания в школе:
1. развитие основных двигательных умений и навыков;
2. обеспечение правильного физического развития;
3. укрепление здоровья, закаливание;
4. пропаганда здорового образа жизни;
5. формирование знаний в области здоровья, гигиены, спорта.
Основные методы физического воспитания: физические упражнения, тренировки, убеждение, инструкции. С помощью последних у учащихся формируются знания, потребности, личные качества, способствующие их правильному физическому и общему развитию. Стимулирующее значение имеют осуждение, одобрение, соревнование и контроль за выполнением режима и норм развития школьника.
Система физического воспитания в школе: физические упражнения, игры, спортландии, соревнования на уроках физкультуры, гимнастика, туризм, спорт, организация кружков, секций, посещение оздоровительных центров.
Критерии: соответствующие возрастным возможностям показатели физического развития.
Показатели: систематическая зарядка, личная гигиена, четкая организация труда и отдыха, полезное для тела и духа проведение свободного времени.
7. Средства воспитания
Средствами нравственного воспитания являются:
1. Моральное убеждение как основное нравственно-психологическое средство воздействия на личность.
2. Моральное принуждение как форма морального осуждения.
Становление личностного в человеке предполагает усвоение системы гуманистических ценностей, составляющих основу его гуманитарной культуры. Поэтому наиболее перспективной моделью воспитания представляется та, которая вычленяет социальные (познавательный, поведенческий и др.) аспекты и интегрирует их со сферами индивидуальности.
Средством воспитания является прежде всего пример, который воспитатель подает воспитаннику, затем — приказ (требование и запрет), убеждение, приучение и обучение.
Средства воспитания — это конкретные мероприятия работы (беседы, вечера), виды деятельности учащихся (олимпиады, кружки, конкурсы), а также предметы (картины, фильмы, спектакли), которые используются в процессе реализации того или иного метода. Новые средства обучения — с помощью современных информационно-образовательных технологий и систем телекоммуникации, таких как электронная почта, телевидение и INTERNET.
8. Гигиеническое обучение и воспитание
Гигиеническое обучение и воспитание следует проводить в рамках региональной «Программы по профилактике в стоматологии». При этом должны быть предусмотрены подготовка кадров, материальная база, привлечение немедицинских работников, контакт с педиатрической и акушерской службами, педагогами и воспитателями детских дошкольных учреждений, школ, работниками учреждений народного образования.
Приказ Минздрава СССР №21 (1982) «О дальнейшем улучшении гигиенического воспитания населения СССР» возлагает ответственность за организацию санитарно-просветительной работы на главных специалистов. Они должны составлять план своей работы для включения его в «Программу комплексной профилактики стоматологических заболеваний» и «Программу гигиенического воспитания детей» (совместно с педиатрами). Гигиеническое обучение и воспитание медицинскими работниками должны проходить в рамках рабочего времени (4 ч в месяц), отводимого на эту деятельность названным выше приказом. Необходим комплексный подход: вовлечение в эту работу детей, их родителей, педагогов, воспитателей, учителей, педиатров. Центральным звеном является совмещение обучения и воспитания. Наряду с обучением практическим навыкам гигиены полости рта необходимо вести пропаганду здорового образа жизни среди различных групп населения.
На основе всех сведений должна быть разработана долговременная программа гигиенического воспитания и обучения с населением с учетом особенностей привычек, знаний, мотивации, уровня санитарной культуры, гигиенических навыков. Эти же сведения должны использоваться с целью маркетинга и рекламы средств и товаров для профилактики в стоматологии.
Первым принципом гигиенического обучения и воспитания следует признать комплексность, взаимосвязь таких компонентов, как:
а) стоматологическое просвещение, углубляющее знание для мотивированного гигиенического поведения;
б) обучение методике гигиенических мероприятий;
в) постоянный контроль качества выполнения гигиенических рекомендаций с целью превратить умения в стойкие гигиенические навыки.
Второй важный принцип гигиенического обучения и воспитания — систематичность и непрерывность, начиная с периода беременности женщины и затем на протяжении всей жизни ребенка. Здесь важны соблюдение преемственности форм и методов, периодическая повторяемость элементов воспитания детей родителями, воспитателями, учителями, медицинскими работниками.
Можно выделить и третий принцип гигиенического обучения и воспитания — дифференцированость форм в зависимости от возрастных психофизических особенностей ребенка и других факторов (образование, состав, профессия; уровень здоровья обучаемых).
В реализации гигиенического обучения и воспитания должны участвовать не только стоматологи, но и средний медицинский персонал, а при работе с детьми и беременными — педиатр, гинеколог, педагоги, воспитатели.
Содержание гигиенического воспитания детей:
Основными задачами в программах профилактики стоматологических заболеваний у детей являются:
— формирование навыка правильного питания, включающего ограничение сладостей и употребление разнообразной пищи с обеспечением достаточной жевательной нагрузки;
— формирование навыка рационального ухода за зубами;
— предупреждение вредных привычек, способных нарушить прикус ребенка;
— воспитание спокойного отношения к лечению зубов.
Несмотря на то, что вопросы стоматологического просвещения постоянно находятся в поле зрения стоматологов, знания и навыки населения в вопросах физиологии, патологии, профилактики все еще находятся на низком уровне (Максимова О. П. с соавт., 1985; Касенова Л. Р., 1980; Белова Н. А., 1984; Федоров Ю. А., 1984). Это обусловливает нарушение элементарных гигиенических норм и правил ухода за полостью рта (Виноградова Т. Ф., Липатова Л. С., 1975; Кадникова Г. И., 1976; Федоров Ю. А., 1979) и, как следствие, повышение поражаемости кариесом и заболеваемости тканей пародонта (Харитон В. С. и соавт., 1981; Bellini, 1981). Так, анкетированием было доказано, что значение гигиены полости рта недооценивается не только детьми, но и родителями и педагогами (Боровский Е. В., 1983).
Гигиеническое воспитание и обучение в стоматологии являются важнейшей составной частью санитарно-просветительной работы. В основе их лежит обучение взрослых и детей в полном объеме навыкам гигиены полости рта на основе сознательного отношения к этому мероприятию как одной из важных составляющих здорового образа жизни. Основными методами гигиенического обучения являются санитарное просвещение, обучение и контроль Стоматологического просвещения на уровне страны, региона, учреждения следует строить на научной основе с учетом уровня санитарной культуры населения, их навыков и осведомленности о гигиене полости рта, стоматологических заболеваниях, путях их профилактики. Сведения об этом могут быть получены при опросе, анкетировании, наблюдении. В соответствии с ними можно правильно сформулировать цели и задачи санитарно-просветительной работы, определить пути мотивации различных групп населения к профилактике в стоматологии (На основе всех сведений должна быть разработана долговременная программа Стоматологического просвещения населения с учетом особенностей привычек, знаний, мотивации, уровня санитарной культуры, гигиенических навыков. Эти же сведения должны использоваться с целью маркетинга и рекламы средств и товаров для профилактики в стоматологии.
В реализации гигиенического обучения и воспитания должны участвовать не только стоматологи, но и средний медицинский персонал, а при работе с детьми и беременными — педиатр, гинеколог, педагоги, воспитатели.
Гигиеническое обучение и воспитание следует проводить в рамках региональной «Программы по профилактике в стоматологии». При этом должны быть предусмотрены подготовка кадров, материальная база, привлечение немедицинских работников, контакт с педиатрической и акушерской службами, педагогами и воспитателями детских дошкольных учреждений, школ, работниками учреждений народного образования.
Приказ Минздрава СССР №21 (1982) «О дальнейшем улучшении гигиенического воспитания населения СССР» возлагает ответственность за организацию санитарно-просветительной работы на главных специалистов. Они должны составлять план своей работы для включения его в «Программу комплексной профилактики стоматологических заболеваний» и «Программу гигиенического воспитания детей» (совместно с педиатрами). Гигиеническое обучение и воспитание медицинскими работниками должны проходить в рамках рабочего времени (4 ч в месяц), отводимого на эту деятельность названным выше приказом. Необходим комплексный подход: вовлечение в эту работу детей, их родителей, педагогов, воспитателей, учителей, педиатров. Центральным звеном является совмещение обучения и воспитания. Наряду с обучением практическим навыкам гигиены полости рта необходимо вести пропаганду здорового образа жизни среди различных групп населения.
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что количественное накопление населением суммы необходимых медико-гигиенических знаний не является конечным результатом санитарно-просветительного воздействия.
В результате этого воздействия нужно добиться не только повышения уровня гигиенических знаний, но и соответствующего гигиенического поведения и высокой общественной сознательности населения в отношении здоровья. В связи с этим для методики санитарного просвещения имеет большое значение единство обучения и воспитания.
Таким образом, единство обучения и воспитания будет способствовать не только повышению уровня информированности населения по вопросам охраны здоровья, но и выработке сознательного гигиенического поведения, как отдельной личности, так и коллектива в целом.
Наглядность как средство пропаганды и обучения помогает доходчиво и убедительно излагать материал, усилить познавательную деятельность слушателей путем активизации чувств. Она выполняет вспомогательную функцию, но не должна использоваться только как иллюстрация.
Следует помнить, однако, что использование большого количества наглядных средств может вызвать у слушателей ослабление внимания к устному изложению основного материала. Следовательно, сочетание устного и наглядного материалов должно быть разумным, дополнять и взаимно усиливать друг друга.
При выборе наглядных средств пропаганды необходимо обращать внимание на их качество. Необходимо, чтобы средства наглядности отвечали основным условиям, а именно: могли оказывать воспитательное воздействие, содержать в себе значительный эмоциональный заряд, причем эти эмоции должны быть прежде всего эмоциями социального типа и стать эмоциональным элементом при формировании соответствующих взглядов слушателей на охрану здоровья, соблюдение гигиенических норм здорового образа жизни и всех видов профилактики.
Повышение уровня усвоения информации по Стоматологическому просвещению зависит и от ее актуальности. Пропагандист должен быть в курсе задач, стоящих перед здравоохранением по вопросам охраны здоровья населения, и связывать свое выступление с местными условиями и достижениями в области медицины, эпидемической обстановкой, а также учитывать интересы слушателей и состав аудитории. Информация должна излагаться в доступной форме, с учетом противоречий между предъявленными требованиями к пропаганде и знаниями, навыками слушателей, которые являются движущей силой учебного процесса.
Пропаганда гигиенических знаний должна быть убедительной, чтобы полученная информация воспринималась слушателями как план к действию.
В своей информации пропагандист должен установить связь с актуальными событиями, проблемами, максимально использовать местные условия, примеры из жизни, направить внимание слушателей на решение более общих и важных задач по охране их здоровья.
Глава 6. Стоматологическое просвещение беременных. Антенатальная профилактика
Введение
В современной клинической литературе среди ключевых факторов риска возникновения кариеса раннего детского возраста называют раннее инфицирование малыша. Основным источником инфекции, как правило, является его мать и другие члены семьи, находящиеся в тесном контакте с ребенком. Поэтому стоматологический статус матери (в том числе в период беременности), необходимо учитывать при оценке риска возникновения кариеса зубов у детей младшего возраста.
Беременные женщины имеют один из самых высоких рисков возникновения основных стоматологических заболеваний — кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта. Так, по данным ряда авторов (Чучмай Г. С., 1969; Носова В. Ф., Рабинович С. А., 2001) при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4 ± 0,7%, заболевания тканей пародонта встречаются в 90% случаев, поражение ранее интактных зубов (с преимущественным острым течением кариозного процесса) — у 38% беременных пациенток.
Возникновение этих проблем связано с вполне определенными причинами.
Изменение гормонального фона в период беременности приводит к нарушению кровообращения в слизистой оболочке полости рта. Клинические признаки гингивита четко коррелируют с уровнем прогестерона в крови в это время (Хельвиг Э. и соавт., 1999). Определенную роль в возникновении патологических процессов в тканях пародонта играют изменения тонуса вегетативной нервной системы и сосудистые патологии в деснах, связанные с нарушением обмена кальция, гиповитаминозом С, A, E и расстройством функции паращитовидных желез. Не меньшая роль отводится местным факторам. Наблюдаются изменения состава зубного налета: чаще встречаются пародонтопатогенные виды бактерий (Рrevotella intermedia, Bacteroides subspecies и др.), способные заменить важный для их жизнедеятельности продукт питания нафтохинон гормонами, находящимися в значительном количестве в десневой жидкости во время беременности (Хельвиг Э. и соавт., 1999). Усугубляет ситуацию болезненность и кровоточивость десен. Как правило, из-за этого беременные женщины перестают чистить зубы и употреблять твердую пищу. Это приводит к отложению зубного налета, ухудшению гигиенического состояния полости рта и, как следствие, — к прогрессированию патологических процессов в пародонте и развитию кариеса зубов.
Во время беременности всегда возрастает потребность в питательных веществах, витаминах и минералах, в том числе в два-четыре раза возрастает потребность кальция. Однако очень часто беременные женщины испытывают дефицит этого важнейшего микроэлемента. И кальций, необходимый для формирования скелета, ребенок забирает из материнского организма. Недостаток кальция в крови у матери приводит к активизации процесса рассасывания собственных костей, что способствует их повышенной хрупкости и деформации. В числе первых страдает костная ткань верхней и нижней челюстей. Альвеолярные отростки, создающие лунку зуба, теряют кальций, что в конечном итоге способствует развитию пародонтита. Зубы также теряют кальций.
Часто дефицит кальция возникает на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые препятствуют естественному процессу всасывания этого микроэлемента. Именно поэтому недостаток кальция не всегда можно устранить с помощью рационального питания или приема специальных витаминно-минеральных комплексов. Токсикозы, сопровождающиеся рвотой, постоянной тошнотой и отсутствием аппетита также приводят к уменьшению поступления кальция в организм беременной женщины.
Течение беременности сказывается и на секреции слюны. Вследствие увеличения концентрации водородных ионов в крови слюна нередко приобретает слабокислые свойства (Сайфуллина Х. М., 2000). Кроме того, в течение всего периода беременности в слюне снижается концентрация ионов кальция и фосфатов, что уменьшает ее реминерализующие свойства. И, как следствие, кариес приобретает более агрессивное течение.
Росту патогенной микрофлоры также способствует развитие иммуносупрессии в организме беременной женщины, что делает ее более восприимчивой к развитию патологических процессов, в том числе в полости рта.
В оказании амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи беременным ведущую роль играют женские консультации, которые руководствуются в своей работе Приказом МЗ РФ 10.02.2003 года №50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».
В соответствии с общепринятым планом диспансеризации беременные наблюдаются врачом акушером-гинекологом:
— до 6—8 раз — до 12 нед.,
— 16 нед., 20 нед., 32—33 нед., 36—37 нед. при условии регулярного каждые 2 недели,
— после 28 нед. наблюдаются специально подготовленной акушеркой.
Врач-стоматолог, прикрепленный к женской консультации, работает в тесном контакте с акушером-гинекологом и терапевтом, использует их данные по диспансерному наблюдению за состоянием здоровья беременных, осуществляет санацию полости рта. Данные о стоматологическом статусе заносят в «Карта обследования полости рта беременной», разработанной на основе карт ВОЗ и ЦНИИС. Также должно быть взаимодействие со смежными стоматологическими поликлиниками по вопросу 100% охвата и полноценного стоматологического обслуживания беременных.
Мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний должны начинаться с момента первого появления женщины в женской консультации.
Стоматологическое просвещение должно осуществляться несколькими путями:
— проведением индивидуальных бесед;
— использованием различных информационных материалов (памяток, буклетов и т.д.);
— чтением лекций для групп женщин, показом видеофильмов, слайдов.
Помимо указанных сроков индивидуальных посещений, следует пригласить женщину прослушать, в рамках школы молодых матерей, лекции, посвященные различным аспектам предупреждения стоматологических заболеваний.
Также рекомендуется выдавать памятки, например:
1. Памятка для беременных.
2. Памятка акушеру-гинекологу женской консультации для стоматологического просвещения с будущими матерями по профилактике зубочелюстных аномалий и деформаций у детей раннего возраста
3. Памятка для беременных женщин по профилактике зубочелюстных аномалий и деформаций у детей раннего возраста
При первом и последующих посещении беременной женской консультации гигиенист стоматологический проводит обучение правилам чистки зубов, контроль за правильностью выполнения чистки, снятие зубных отложений, обработку зубов фторсодержащим лаком, реминерализующим раствором. Особое внимание уделяют стоматологическому просвещению беременных, которую проводят гигиенисты стоматологические в те же сроки посещения консультаций.
Стоматологическое просвещение беременных проводится на базе «Школы матерей» при женских консультациях. В программу занятий включаются сведения о зубах и пародонте и их значении для организма, особенностях развития заболеваний у беременных, правилах ухода за органами полости рта в период беременности, влиянии беременности на зубочелюстной аппарат матери, влиянии здоровья матери, здорового образа жизни, рационального питания на формирование зубов у ребенка и др. Также многие беременные покупают литературу по протеканию беременности и особенностях роста и воспитания ребенка после родов.
Также стоматологическое просвещение беременных проводится на базе «Школы материнства» с I триместра беременности желательно вместе с будущими отцами или близкими родственниками.
В программу занятий включаются сведения о зубах и пародонте и их значении для организма, особенностях развития заболеваний у беременных, правила ухода за органами полости рта в период беременности, влиянии беременности на зубочелюстной аппарат матери, влиянии здоровья матери, здорового образа жизни, рационального питания на формирование зубов у ребенка и др.
Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта у беременных преследует двоякую цель: улучшить стоматологический статус женщины и осуществить антенатальную профилактику кариеса зубов у детей.
Мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний во время беременности должны быть организованы с учетом степени тяжести стоматологических заболеваний и течения беременности.
Здоровье матери во время беременности влияет на развитие зубов ребенка, особенно в период шестой-седьмой недель, когда начинается процесс закладки зубов. Уже в ранние сроки беременности происходит ухудшение состояния твердых тканей зубов пародонта на фоне неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта и сдвигов в составе ротовой жидкости. Это обуславливает необходимость проведения профилактических мероприятий на протяжении всего срока беременности. Женщинам рекомендуется выполнять комплекс общих профилактических мероприятий, включающих в себя правильный режим труда и отдыха, полноценное питание, витаминотерапию. Полноценный сон до восьми-девяти часов, длительное пребывание на свежем воздухе в сочетании с дозированной физической нагрузкой способствуют поступлению в организм кислорода.
1. Антенатальная профилактика
В программу профилактики для беременных женщин включаются следующие разделы:
— стоматологическое просвещение;
— профессиональная гигиена полости рта;
— использование различных средств для повышения резистентности эмали зубов и ткани пародонта беременной женщины.
В стоматологическое просвещение включаются вопросы, отражающие значение здоровья женщины во время беременности:
— избегать простудных заболеваний, травм, любых неудобств, будь то в одежде или обуви, — любые деформации или давление пагубно влияют на развитие органов ребенка;
— исключить алкоголь и курение;
— следить за питанием — в рационе должно быть достаточно кальция, а сладкое вредно не только для зубов, но и для их зачатков;
— знать, что зачатки молочных зубов закладываются на 6-7-й неделе беременности, постоянные — с 6-го месяца внутриутробного развития. Рождается ребенок с зачатками молочных и постоянных зубов;
— спокойная обстановка в доме, советовать чаще улыбаться себе и ребенку, который на 24-й неделе сам улыбается маме;
— пропаганда грудного вскармливания, рекомендация по ограничению в питании детей сахара;
— правила пользования пустышкой;
— выработать мотивацию женщин к уходу за зубами детей сразу после прорезывания.
2. Факторы, нарушающие полноценное формирование зубочелюстной системы
• наличие экстрагенитальной патологии у матери;
• осложнения беременности (токсикозы первой и второй половины);
• стрессовые ситуации во время беременности.
Эффективность профилактических мероприятий среди беременных не вызывает сомнений. Однако практические стоматологи этим не занимаются, что приводит к ухудшению уровня стоматологического здоровья беременных.
Мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний во время беременности должны быть организованы с учетом степени тяжести стоматологических заболеваний и течения беременности.
В первую очередь следует выделять контингенты беременных, в работе с которыми должны быть заложены основы здоровья организма и органов полости рта будущего поколения. Это направление антенатальной профилактики является важнейшим, но недостаточно разработанным и внедренным в практику.
Нередко у беременных женщин, особенно при ранних и поздних токсикозах, определяется повышенная чувствительность интактных зубов к химическим, термическим и механическим раздражителям, а также некариозные поражения в виде клиновидных дефектов и вертикальной патологической стираемости зубов. Слизистая оболочка полости рта легко ранима, кровоточит при малейшем прикосновении, что затрудняет некоторые этапы протезирования. У беременных женщин на фоне измененной реактивности и пониженной сопротивляемости организма скрытые очаги инфекции могут привести к серьезным осложнениям в результате обострения воспалительного процесса. Состояние ротовой полости в период беременности в некоторой степени определять качество послеродового периода. Так, например, при изучении причин послеродовых заболеваний было установлено, что у 10% оно связано, главным образом, с заболеваниями зубов и слизистой оболочки полости рта, в то время как у родильниц с интактной и санированной полостью рта не установлено осложненного течения послеродового периода.
Наиболее распространенные ранние токсикозы беременности в первую очередь влияют на состояние временных зубов, а поздние токсикозы — в основном — на состояние постоянных (16 постоянных зубов закладываются в эмбриональном периоде и частично минерализуются).
Исследования зачатков зубов показали, что при патологическом течении беременности минерализация эмали зубов плода замедляется, а нередко и приостанавливается на стадии начального обызвествления. В постнатальном периоде минерализация таких зубов хотя и улучшается, однако не достигает нормального уровня обызвествления временных зубов. Следовательно, нарушение формирования твердых тканей зубов в этот период является предрасполагающим фактором для развития множественного кариеса временных зубов. 2004
Следовательно, предупреждая токсикоз беременности, можно предотвратить появление кариеса молочных зубов у детей до 3—4 лет.
Зная из анамнеза о течении беременности, а также о перенесенных будущей матерью заболеваниях, в частности инфекционных, нужно заранее планировать реминерализующую профилактику кариеса зубов у детей, чтобы восстановить нарушенную структуру твердых тканей зубов и повысить их резистентность.
3. Потребность в стоматологической помощи при беременности обусловлена несколькими обстоятельствами
• необходимостью плановой санации ротовой полости с целью сохранности общего здоровья матери и тем самым создания наиболее благоприятных условий для развития плода;
• обращаемостью в связи со значительными изменениями в полости рта, характерными для периода беременности и кормления;
• возможностью обострения имевшихся ранее хронических одонтогенных очагов инфекции.
Закономерные для беременных изменения психофизиологического состояния женщины представляют колоссальную нагрузку на ее организм, и любое вмешательство, особенно связанное с эмоциональным воздействием, болью, травмой тканей, использованием медикаментозных средств, может послужить поводом для нарушений в состоянии здоровья матери, развитии плода и новорожденного, а также прерывания беременности.
В виду того, что многие женщины планируют беременность заранее — они прогнозируют сроки рождения ребенка, пол, подготавливают организм — консультируются со многими специалистами, лечат хронические заболевания, соблюдают диетотерапию, витаминотерапию и т. д. Они уже имеют представления о питании, витаминотерапии и т. п. во время беременности. Также, женщинам рекомендуется выполнять комплекс общих профилактических мероприятий, включающий в себя правильный режим труда и отдыха.
Беременным рекомендуется пользоваться одеждой, не стесняющей развития.
Полноценный сон до 8—9 часов, длительное пребывание на свежем воздухе в сочетании с дозированной физической нагрузкой способствуют поступлению в организм кислорода.
Одним из условий полноценного развития зубов у ребенка является рациональное питание будущей матери в период беременности. Оно должно быть не обильным, но полноценным. В рацион должны входить продукты, богатые минеральными солями, витаминами, белками, жирами и углеводами. Женщине во время беременности рекомендуется четырехразовое питание с 4—4,5-часовыми интервалами.
Питание должно быть разнообразным, с необходимым количеством витаминов и микроэлементов. В первой половине беременности организм женщины нуждается в непрерывном поступлении белка. Во вторую половину возрастает потребность организма в витаминах, микроэлементах и минеральных солях. Овощи, фрукты должны быть постоянными ингредиентами пищевого рациона.
При необходимости в процессе наблюдения за беременными по согласованию с акушерами нужно своевременно вносить коррективы в пищевой рацион. Показаниями к коррекции питания служат — высокий прирост кариеса зубов, активное его течение, клинические признаки гиповитаминозов в полости рта, остеопороза альвеолярной кости. При ряде состояний — повторной беременности через короткие промежутки, наличии серьезных сопутствующих заболеваний, трудном течении предыдущих беременностей, плохом состоянии временных зубов у других детей — коррективы в пищевой рацион, а также дополнительное назначение витаминов и минеральных компонентов надо вводить заблаговременно, до наступления клинических признаков вышеперечисленных нарушений.
Также рекомендуется применять в пищу легко препараты усваиваемого кальция и витаминов (такие комплексы, как например, «Матерна» или препараты на кальции из морских раковин — вещь обязательная и в деле укрепления костей, и в деле укрепления зубов).
Потребность в кальции повышается у женщин в период беременности и кормления грудью, а также у всех людей в период после болезней, при стрессовых ситуациях и приеме некоторых лекарств. В настоящее время существует широкий ассортимент препаратов кальция, но остановить свой выбор необходимо на тех, в которые включена форма легко усваиваемого кальция.
К таким лекарственным формам относятся препараты:
— полученные из костей животных;
— полученные из раковин морских моллюсков;
— полученные из яичной скорлупы.
Препараты мидийного кальция — кальций из створок черноморских моллюсков мидий):
1. «КальциМид»;
2. «КальциМид с витамином D2 или D3»;
3. «КальциМид с мумие»;
4. «Спирулан-Са» (кальция).
Кальций, выделенный из раковин морских моллюсков:
1. Кальций морской;
2. Кальций морской детский;
3. Морской кальций с витамина ми С и D3;
4. Морской кальций с витамином С и йодом;
5. Морской кальций-магний-цинк-селен;
6. Морской кальций-железо-марганец-медь.
Кальций раковин морских устриц:
1. Таблетки «Витрум Кальциум + витамин D3» («Витрум кальций+Д3 60»);
2. Морской кальций с витамином С;
3. Морской кальций биобаланс с витаминами С и D3;
4. Морской кальций биобаланс кальций-магний-цинк-селен.
4. Рекомендуемая схема проведения профилактических мероприятий
Лечение и удаление разрушенных зубов следует проводить до беременности, если же этого не произошло, то в срок трех-шести месяцев.
Учитывая наш опыт проведения профилактики стоматологических заболеваний среди беременных женщин, предлагается следующая тактика поведения различных специалистов и схема профилактических мероприятий:
а) При первом посещении женской консультации (обычно на шестой-восьмой неделях) проводят:
— стоматологическое обследование;
— контролируемую чистку зубов;
— беседу о необходимости профилактики для улучшения здоровья полости рта, как самой женщины, так и ее будущего ребенка;
— обучение гигиене полости рта.
Для закрепления навыков чистки необходимо предложить женщине придти через неделю и провести еще раз контролируемую чистку зубов.
б) Во время посещения при сроке 16—18 недель рекомендуется:
— определение индекса гигиены;
— контролируемая чистка зубов,
— профессиональная гигиена;
— стоматологическое просвещение.
в) Во время следующего посещения при сроке 26—28 недель следует:
— определить индекс гигиены;
— провести контролируемую чистку зубов;
— провести профессиональную гигиену полости рта;
— вновь мотивировать к поддержанию здоровья полости рта.
г) Заключительное посещение при сроке 36—38 недель складывается из:
— профессиональной гигиены;
— заключительной лекции, посвященной предупреждению стоматологических заболеваний у ребенка.
Помимо указанных сроков индивидуальных посещений, следует пригласить женщину прослушать в рамках школы молодых матерей лекции, посвященные различным аспектам предупреждения стоматологических заболеваний.
Даже при такой усиленной государственной поддержки оказания стоматологической помощи беременным у некоторых женщин после родов отмечается плохое состояние зубочелюстной системы (множественный кариес, нарушение прикуса, заболевания пародонта и т.д.) 39
Дополнительные вопросы, вытекающие из особенностей возраста:
1) для женщин в первой половине беременности: о вреде курения, алкоголя и приема лекарственных средств без назначения врача (опасность тератогенного действия);
2) для женщин во второй половине беременности: о грибковом стоматите (молочнице) как ведущем заболевании полости рта у детей на первом году жизни.
Таблица №1. Примерная программа стоматологического просвещения беременных.
5. Факторы стоматологического вмешательства, неблагоприятные для беременной пациентки
• психоэмоциональный стресс, обусловленный самим визитом к стоматологу, ожиданием боли, наличием боли при стоматологическом заболевании и/или лечении;
• длительность проводимой стоматологической процедуры;
• использование медикаментозных средств в процессе стоматологического лечения (местные анестетики, транквилизаторы, системное использование антибактериальных средств и др.).
Таблица №2.
Схема профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин и детей раннего возраста.
6. Схема комплексной программы профилактики кариеса зубов и болезней пародонта у беременных женщин (Разработана на кафедре профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ)
а) Факторы риска кариеса зубов и болезней пародонта:
• неудовлетворительные знания о профилактике стоматологических заболеваний;
• отсутствие мотивации предупредить болезни зубов и десен будущего ребенка.
б) Профилактические мероприятия, проводимые:
• самостоятельно — посещение стоматолога и комнаты здорового ребенка;
• медицинско-педиатрической службой (врач акушер-гинеколог) — контроль посещений стоматолога;
• стоматологом и гигиенистом стоматологическим:
1. стоматологическое просвещение по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у детей;
2. обучение чистке зубов;
3. санация полости рта.
Беременность определяет ряд изменений в полости рта. Отмечающийся рост частоты зубного кариеса при беременности связан с понижением рН слюны, который на 8-м месяце достигает минимального значения — 5,98 (у небеременных рН слюны составляет в среднем <6,69). Кроме того, одним из проявлений биохимических сдвигов, происходящих в основном веществе соединительной ткани во время беременности в связи с избытком эстрогенов, является отек десен. Видимо, он способствует развитию пародонтопатий, частота которых растёт во время беременности.
У некоторых женщин уже в ранние сроки беременности возможно ухудшение состояния твердых тканей зубов пародонта на фоне неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта и сдвигов в составе ротовой жидкости.
Это обуславливает необходимость проведения профилактических мероприятий на протяжении всего срока беременности.
Также известно, что у беременных женщин часто наблюдается ухудшение стоматологического статуса, что, по мнению разных исследований, является результатом влияния как гормональных сдвигов в организме женщин, так и местных факторов полости рта.
7. Кариес зубов у беременных
В литературе имеются многочисленные данные о влиянии беременности на возникновение кариеса зубов. Большинство авторов указывают на значительный прирост кариеса во время беременности. Однако некоторые авторы считают, что такая связь отсутствует.
Доказано, что во время беременности повышается риск возникновения и развития стоматологической патологии. Причем для кариеса зубов характерно острое течение (Бутане И. Я., 1989). (Л. Д. Чулак, Ю. Г. Романова, 1999).
Ю. Г. Чумакова установила, что во время беременности происходит изменение состава и свойств ротовой жидкости: снижение скорости слюноотделения, уменьшение рН слюны, повышение вязкости, значительные изменения минерального состава ротовой жидкости (увеличение содержания кальция и уменьшение содержания фосфора и магния), что приводит к нарушению минерализующей функции слюны у беременных и обуславливает повышение интенсивности кариеса К. Пашаев наблюдал у женщин во время беременности снижение активности щелочной фосфатазы в слюне фермента, являющегося непосредственным участником минерального обмена, причем, чем активнее был кариес, тем меньшая активность щелочной фосфатазы. (Л. Д. Чулак, Ю. Г. Романова, 1999).
Кариес зубов выявлен у 23% практически здоровых женщин на седьмой-девятой неделях беременности. С каждым последующим месяцем беременности распространенность и интенсивность пришеечного кариеса зубов закономерно увеличивалась. К концу беременности у 63% женщин обнаружен множественный пришеечный кариес с поражением четырех-пяти зубов. В 61% случаев новые кариозные поражения возникали на фоне увеличения количества зубного налета и обострения гингивита. Установлена выраженная линейная зависимость между пришеечным кариесом зубным налетом и гингивитом.
Нарушение структуры зубов и развитие впоследствии в них кариеса тесно связано с отягощенным акушерским анамнезом, в том числе и с заболеваниями зубочелюстной системы матери. Наличие у беременных кариеса и его осложнений (пульпит, периодонтит), болезней пародонта, слизистой оболочки полости рта, являющихся первичными очагами инфекции, создает условия для инфицирования плода, тяжелых дородовых и послеродовых осложнений, способствует развитию аномалий зубов и зубочелюстной системы у детей.
8. Гингивиты у беременных
Гингивиты беременных развиваются при наличии воспалении краевого пародонта до беременности, при удовлетворительной гигиене полости рта. Однако у половины беременных и рожениц так называемые гингивиты беременных наблюдаются при нормальном течение уже на 2—3 месяце беременности. Со второй половины беременности патологический процесс становится более выраженным и чаще протекает по типу диффузного катарального или гипертрофического гингивита, нередко появляются полипозные разрастания десны, эпулиты.
В настоящее время известны сроки повышенного риска возникновения и прогрессирования заболеваний пародонта, а также возрастание интенсивности кариеса зубов у беременных. Наибольшая выраженность воспалительных явлений в тканях пародонта встречается во II триместре беременности, а критические нарастание карисогенной ситуации в ротовой полости — в III триместре, что не только определяет оптимальные сроки стоматологических осмотров в течение беременности и послеродового периода, но и дифференцированность подхода к программам профилактики и лечения наиболее значимых для данного периода беременности заболеваний ротовой полости.
Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта у беременных преследует двоякую цель — улучшить стоматологический статус женщины и осуществить антенатальную профилактику кариеса зубов детей. Антенатальная профилактика подразумевает воздействие на организм ребенка, в том числе органы и ткани полости рта, с целью формирования оптимального здоровья до его рождения через организм беременной женщины.
Основные задачи антенатальной профилактики воспалительных заболеваний пародонта заключаются в устранении факторов, неблагоприятно влияющих на формирование зубочелюстной системы, что может проявиться неправильной формой костей лицевого скелета ребенка, недоразвитием височно-нижнечелюстного сустава, аномалиями прикуса и т. д. 2004
Известно, что, начиная с самого раннего возраста, значительная часть детей страдает от кариеса зубов и его осложнений, отрицательно влияющих на общее состояние организма, возникает необходимость совершенствования профилактических мероприятий, направленных на улучшение стоматологического здоровья женщин с целью их мотивации к поддержанию стоматологического здоровья детей.
Примечания
■ В период беременности выполнять только те виды стоматологических вмешательств, которые нельзя отложить на более поздние сроки. Плановые стоматологические вмешательства лучше проводить во второй триместр беременности. Осуществить консультацию с акушером-гинекологом для выяснения акушерской и экстрагенитальной патологии.
■ При необходимости провести санацию полости рта в акушерско-гинекологическом отделении с привлечением анестезиолога-реаниматолога, гинеколога и стоматолога.
■ При проведении лечения избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания).
■ Функция почек в период беременности особенно чувствительна к изменениям положения тела. Она усиливается в положении беременной лежа и в положении на боку (появляются позывы на мочеиспускание).
■ Начиная с пятого месяца беременности возникает опасность венокавокомпрессии при супинальном положении пациентки на спине. При сроке 30—32 недель у 10% женщин в горизонтальном положении на жестком основании, например, на стоматологическом кресле, развивается синдром сдавления нижней полой вены. Увеличенная матка, сдавливая нижнюю полую вену, уменьшает приток крови к сердцу, что приводит к повышению периферического сопротивления, падению АД и ухудшению маточно-плацентарного кровотока.
■ При возможности проводить стоматологическое лечение во второй половине дня (из-за утренней тошноты беременных).
■ Опасность выкидыша, особенно в течение первых трех месяцев беременности, обусловленная стрессом во время стоматологического приема (страх, боль), применением высоких доз адреналина.
■ Плоду может быть нанесен вред рентгеновским облучением и применением лекарственных препаратов, проникающих через плацентарный барьер (особенно в первые три месяца беременности).
■ Необходимо с осторожностью использовать катехоламины в процессе лечения. Рекомендуется использовать высокоэффективные местноанестезирующие препараты артикаинового ряда с содержанием в них адреналина в концентрации 1:200000 и ниже («Ультракаин ДС», «Септанест»).
■ Прибегать к рентгеновскому облучению лишь в случае крайней необходимости.
■ Назначать лекарственные препараты лишь в случае крайней необходимости (особенно в первые три месяца беременности), консультируясь с лечащим врачом пациентки. В случае необходимости применять только те лекарственные препараты, которые считаются малотоксичными и плохо проникают через плацентарный барьер (например, артикаин, пенициллины, цефалоспорины, парацетамол).
В период беременности и грудного кормления особенно противопоказано назначение следующих препаратов:
— линдамицина, фенацетина и прилокаина (образование метгемоглобина);
— тетрациклинов (отложение в костях и в зубах);
— левомицетина (угнетение костномозгового кроветворения);
— антибиотиков группы амино-гликозидов (ототоксическое действие);
— ацетилсалициловой кислоты (риск кровотечения, возможно тератогенное действие);
— вазопрессина и октапрессина (усиление сокращения матки);
— фенилбутазона (повышает содержание билирубина в крови);
— макролидов в период грудного кормления (нанесение вреда печени ребенка).
■ Тератогенное действие тетрациклинов — например, морфологические нарушение развития зубов вследствие приема тетрациклина. Тетрациклины накапливаются в костной ткани, зубах и их зачатках, так как они способны образовывать комплексные соединения с кальцием. Это приводит к нарушению развития зубов у детей. Прорезывание зубов может произойти лишь к концу второго года жизни, зубы могут быть неправильной формы, с поврежденным дентином и эмалью, исчерченными желтыми полосами (цвет тетрациклина), склонными к кариесу. Нередко оказываются испорченными лунки и после выпадения молочных зубов, постоянные зубы тоже растут неправильно. Чем младше ребенок в момент назначения тетрациклина, тем сильнее нарушается у него развитие зубов. Беременным женщинам строго запрещено назначать тетрациклин в первые три месяца беременности вследствие риска получения тератогенного эффекта, а также в последней трети беременности, чтобы избежать депонирования препарата в костях и зубах плода, что нарушает процесс роста и окостенения у детей.
Глава 7. Внутриутробное развитие ребенка
Введение
В период беременности закладывается фундамент здоровья будущего ребенка. В этом суть антенатальной профилактики.
Общеизвестно, что девять месяцев внутриутробного развития во многом определяют статус будущего ребенка, так как болезни и травмы беременной женщины, нервные и психические перегрузки, неполноценное питание, курение и алкоголь оказывают вредное влияние на здоровье еще не родившегося ребенка. В зубочелюстной системе это может проявиться:
— неправильной формой костей лицевого скелета,
— гибелью или повреждением зачатков зубов,
— несращением верхней губы и неба,
— низкой устойчивостью к кариесу.
В эмбриональной стадии развития плода различные заболевания матери могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности, а различные эндогенные и экзогенные тератогенные факторы — к порокам развития (эмбриопатии), поэтому первые 3—7 нед. беременности принято считать критическим периодом, хотя сроки формирования органов и систем неодинаковы. На стадии плода плацента является достаточным биологическим барьером между матерью и плодом. Однако постепенно проницаемость ее увеличивается, и она может стать проходимой для вирусной инфекции, микробных токсинов, различных лекарственных веществ, в том числе и антибиотиков, поэтому вирусные заболевания матери (грипп, краснуха и др.) становятся чрезмерно опасными для плода и могут отразиться на физическом и психическом развития новорожденного.
1. Период внутриутробного развития
Для плода организм матери является окружающей средой, и состояние ее здоровья, условия жизни во время беременности имеют важнейшее значение для его нормального физиологического развития.
Внутриутробный период развития подразделяется на две стадии:
— эмбриональная (первые 11 -12 нед.),
— фетальная (плацентарная) — до рождения.
Внутриутробный (эмбриональный) период следует рассматривать как фундаментальный, во многом определяющий устойчивость, правильную закладку и последующие развитие всех органов и систем детского организма. Анатомо-физиологические особенности строения лица, челюстных костей, зубов, мягких тканей лица и шеи, сосудов и нервов в растущем организме оказывают влияние на течение всех патологических процессов и должны быть учтены при диагностике заболеваний, планировании и проведении лечебных и реабилитационных мероприятий в различные периоды детского возраста.
Известно, что в период закладки и внутриутробного развития формирующиеся ткани и органы могут подвергаться неблагоприятным экзогенным и эндогенным воздействиям, оказывающим отрицательное влияние в первую очередь на процессы гисто- и онтогенеза. Критическим периодом для возникновения аномалий и. пороков развития лицевого скелета, челюстей, органов полости рта являются первые 2 мес. беременности.
Рассматривая причины возникновения таких аномалий, указывают на биологическую неполноценность половых клеток, многоплодную беременность, внутриматочную гипертензию, неправильное положение и болезни плода и др. Большую группу факторов риска составляют болезни матери, ранний токсикоз, вредные привычки родителей, физические и психические факторы, а также неблагоприятные действия лекарственных препаратов. На формировании зубочелюстной системы отрицательно сказываются недоношенность, болезни, возникающие в первый год жизни, и связанная с ними массивная лекарственная терапия. Все изложенное выше свидетельствует о причинно-следственной зависимости в системе мать-плацента-плод-новорожденный, а, следовательно, позволяет наметить пути ранней профилактики аномалий зубочелюстной системы, для проведения которой необходимо знать анатомо-функциональную характеристику органов полости рта, начиная с раннего внутриутробного периода и в разные возрастные периоды постнатального развития.
Таблица №3. Производные жаберного аппарата.
2. Развитие лица
Полость рта представляет собой начальный отдел пищеварительного тракта человека. В ротовой полости происходит механическое измельчение и начинается химическое переваривание пищи. В первичной обработке пищи принимает участие комплекс тканей и органов, входящих в состав полости рта: слизистая оболочка, слюнные железы, язык, жевательные мышцы, зубы, кости и др. Как сама ротовая полость, так и составляющие ее ткани и органы проделывают сложный путь развития. Начальная стадия образования полости рта относится к ранним этапам эмбриогенеза человека. Он заключается в появлении на 3-й неделе эмбриогенеза на головном конце зародыша впячивания эктодермы. Это впячивание быстро углубляется и растет навстречу слепому концу первичной кишки. Образующееся углубление носит название ротовой ямки и представляет собой зачаток первичной полости рта. По мере развития дно ротовой ямки приходит в соприкосновение со стенкой слепого конца первичной кишки. На этом этапе ротовая ямка отделяется от первичной кишки, так называемой глоточной мембраной. В конце третьей недели эмбрионального развития мембрана прорывается и с этого момента ротовая ямка получает сообщение с первичной кишкой.
Дальнейший ход развития полости рта тесно связан с образованием на переднем конце зародыша жаберного аппарата, включающего жаберные карманы и жаберные щели. Развитие жаберного аппарата начинается с появления на боковых сторонах зародыша эндотермальных выпячиваний стенки глоточного дела передней кишки. Эти выпячивания первичной кишки представляют собой жаберные карманы. Навстречу им образуются впячивания эктодермы шейной области зародыша, получившие название жаберных щелей. Таким образом, жаберные карманы представляют собой выпячивания боковых стенок глоточного отдела первичной кишки, а жаберные щели — впячивания наружного покрова шейной области. Там, где вершины жаберных карманов и жаберных щелей соприкасаются между собой, образуются жаберные перепонки, которые снаружи покрыты эктодермальным, а изнутри энтодермальным эпителием. При развитии человеческого зародыша прорыва этих перепонок не происходит.
Участки мезенхимы, заключенные между соседними жаберными карманами и щелями, разрастаясь, образуют валикообразные возвышения, представляющие собой жаберные дуги. В дугах вскоре появляются закладки хряща. Всего образуется 4 пары жабер их дуг. Самыми крупными из них являются первые жаберные дуги, называемые мандибулярными. В дальнейшем из них образуются зачатки верхней и нижней челюсти. Вторые жаберные дуги, меньшие по размеру, получили название гиоидных, так как впоследствии они дают начало подъязычной кости. Третья пара жаберных дуг принимает участие в образовании щитовидного хряща гортани. Что касается четвертой пары дуг, то она подвергается редукции. Общее представление о производных жаберного аппарата дает табл. 3.
Первые мандибулярные дуги вскоре после образования дают начало пяти бугоркам или отросткам, которые окружают вход в ротовую ямку. Сверху ротовая ямка ограничена непарным лобным бугорком и расположенными по бокам от него двумя верхнечелюстными отростками. Снизу располагаются два нижнечелюстных отростка. В ходе дальнейшего развития в боковых отделах лобного бугорка появляются два углубления — обонятельные ямки, которые делят бугорки на ряд участков. Средний участок, расположенный между обонятельными ямками, сохраняет название лобного отростка, а валикообразные возвышения, окружающие обонятельные ямки, получают название носовых отростков, соответственно, медиальных и латеральных.
Латеральные носовые отростки отделяются от верхнечелюстных с помощью бороздок, называемых носослезными. В дальнейшем эти бороздки преобразуются в носослезные каналы, служащие для оттока слезной жидкости из глазницы в полость носа. Обонятельные ямки постепенно углубляются и, наконец, прорываются в первичную ротовую полость, давая начало двум отверстиям — первичным хоанам. Одновременно с этим начинается интенсивный рост верхнечелюстных отростков, которые срастаются между собой и с медиальными носовыми. Так формируются верхняя челюсть и верхняя губа головы зародыша человека. Что касается нижней челюсти и нижней губы, то они образуются за счет срастания нижнечелюстных отростков.
На первых этапах развития первичная ротовая полость зародыша человека еще не имеет разделения на собственную ротовую полость и полость носа. Это разделение происходит несколько позднее, а именно на 7-й неделе эмбриональной жизни. В это время на внутренней поверхности верхнечелюстных отростков образуются пластинчатые выросты, которые первоначально направлены вниз по бокам от языка, но постепенно поднимаются и приобретают горизонтальное положение.
В конце 1-го месяца внутриутробного развития (4-я неделя) из элементов жаберной дуги образуются 5 бугров (отростков), которые ограничивают ротовую впадину. Один из них — непарный (лобный) — расположен выше ротовой впадины, два верхнечелюстных — парных — по бокам от него и два нижнечелюстных — парных — ниже предыдущих. Эти образования являются производными первой жаберной дуги.
Верхнечелюстные отростки срастаются с нижнечелюстными в боковых отделах, образуя щеки и боковые участки верхней челюсти и верхней губы, однако до средней линии они не доходят. В пространство между ними внедряется фрагмент лобного отростка — носовой отросток, средняя часть которого образует наружный нос, перегородку носа с будущим носовым гребнем (резцовая кость) и среднюю часть верхней губы (philtrum). В дальнейшем нижнечелюстные отростки сближаются и срастаются между собой по средней линии, образуя нижнюю челюсть и нижнюю губу.
Таким образом, вся верхняя часть лица (лоб, глазничные области и нос) формируется из лобного отростка, средняя часть лица (боковые отделы, верхняя челюсть, фрагменты верхней губы, кроме philtrum, вторичное небо, альвеолярный отросток, кроме межчелюстной кости) из верхнечелюстных бугров, нижняя часть лица — из нижнечелюстных бугров. Формирование лица и сращение тканей по наследственно направленным линиям заканчиваются к 7-й неделе эмбрионального развития. Нарушение этого процесса ведет к образованию врожденных пороков развития лица.
Первоначально полости носа и рта отделены друг от друга первичным небом, из которого формируются средние части верхней губы в пределах philtrum, а также передний отдел твердого неба, фрагмент альвеолярного отростка (межчелюстная кость), несущего 2 или 4 резца.
В начале 2-го месяца (8—9 нед.) происходит формирование неба (вторичное небо). Оно образуется из пластинчатых выростов небных отростков, которые направлены к средней линии навстречу друг другу, сливаются между собой и с опускающейся сверху носовой перегородкой. Дистально расположенные участки небных отростков, не имеющие связи с носовой перегородкой, сливаясь, образуют мягкое небо и язычок.
В процессе окончательного формирования неба в него включается и часть первичного неба с небным сосочком. В этой области могут оставаться эпителиальные тяжи, открывающиеся в носовую или ротовую полость и проявляющиеся в постнатальной жизни ребенка.
Небо отделяется от губы и щек узкой дугообразной первичной губной бороздой. Такая же борозда имеется и на нижней челюсти. От обеих борозд врастает в глубину эпителиальная пластинка, которая делится на две: наружную — вестибулярную и внутреннюю — зубную. Между ними разрастается мезенхима, образуя в дальнейшем альвеолярный отросток. Таким образом, средняя часть верхней губы и верхнего альвеолярного отростка происходит из первичного неба. В результате расщепления вестибулярной пластинки губная борозда углубляется, а между губой и щекой с одной стороны и альвеолярным отростком с другой образуется преддверие полости рта. Первоначально очень широкое ротовое отверстие в дальнейшем путем слияния в латеральных его частях верхней и нижней губ постепенно уменьшается и одновременно в боковых отделах верхнечелюстных и нижнечелюстных бугров формируются щеки, в которых по линии сращения могут сохраняться сальные железы, формироваться дермоидные кисты.
У 12-дневного эмбриона между мозговым пузырем и сердечным выступом появляется небольшое впячивание эктодермы (ротовая ямка, отделенная глоточной перепонкой от головной кишки 62), что становится началом развития ротовой полости, называемой ротовой впадиной, или ямкой. Постепенно углубляясь, ротовая впадина достигает слепого конца передней кишки.
На 3-й неделе ротоглоточная мембрана прорывается, и передняя кишка начинает сообщаться через ротовую впадину с внешней средой.
На 3-й неделе в результате расхождения глоточной перепонки головная кишка начинает сообщаться через ротовую впадину с внешней средой. Одновременно образуются I, II, III, IV жаберные щели, между которыми обособляются жаберные дуги. На первом месяце первичный рот ограничивается сверху непарным лобным отростком, с боков двумя верхнечелюстными и снизу двумя нижнечелюстными отростками, производными первой жаберной дуги.
На 4-й неделе на ротовой поверхности челюстной дуги возникают три возвышения, которые по мере увеличения сливаются между собой и образуют язык. Происходит закладка околоушной слюнной железы неба (Воробьев В., Ясвоин Г., 1936).
На 5-й неделе образуются первичные хоаны.
На 6-й неделе происходит разделение ротовой и носовой полостей путем развития двух небных отростков, которые, срастаясь между собой и с перегородкой носа, образуют примитивное небо. Завершаются процессы формирования лицевого скелета путем слияния образующих его отростков.
3. Развитие полости рта
Язык формируется из первых трех пар жаберных дуг. У 4-5-недельного эмбриона заметны парные латеральные утолщения — латеральные язычные бугорки, возникающие из мезенхимальных клеток; между ними расположено небольшое срединное возвышение (tuberculum impar). Из этих эмбриональных начал развиваются передние две трети языка. Несколько позже из утолщений второй и третьей жаберных дуг образуются корень языка и надгортанник. Окончательное формирование кончика языка происходит в пренатальный период и завершается после рождения ребенка.
Мышцы языка и собственно жевательные мышцы образуются из первой жаберной дуги. 23
Слизистая оболочка языка и его мышцы имеют разнос происхождение, что отражает его иннервация. Мышцы языка иннервируются подъязычным (XII) нервом, корень сформированного языка — чувствительными компонентами языкоглоточного (XI) и блуждающего (X) нервов, тело — тройничным (V) нервом. Ощущение вкуса связано с наличием вкусовых сосочков, которые появляются на 7-й неделе эмбрионального развития в результате взаимодействия афферентных висцеральных нервов (VII и IV пары черепных нервов) и покровного эпителия. Имеются предположения, что плод способен ощущать вкус, контролируя окружающую его амниотическую жидкость.
Также на 7-й неделе наблюдаются высокое положение языка и прогнатическое соотношение челюстей.
Корень языка развивается самостоятельно и к 7-й неделе эмбрионального развития срастается с латеральными язычными бугорками. Границей слияния является слепое отверстие, расположенное на дорсальной поверхности языка. Источник развития отделов слизистой оболочки определить трудно, так как срастание ее происходит рано и полно. При пороках развития этого отдела языка у новорожденного четко определяется граница между латеральными язычными бугорками в виде глубокой борозды, в задних отделах которой (в средней трети языка) может сохраниться выпячивание в виде миомы из миобластов. Наиболее частыми пороками развития являются короткая уздечка языка, реже — верхней и нижней губы и множественные врожденные тяжи слизистой оболочки рта.
4. Эндокринная система
Щитовидная железа анатомо-топографически связана с развитием полости рта и языка.
Щитовидная железа начинает формироваться на 4-5-й неделе внутриутробного развития. У зародыша она представляет собой выпячивание дна глоточного кармана. Удлиняясь книзу, щитовидная железа образует щитоязычный проток, приобретает двудольную структуру. При остановке миграции эмбриональной ткани возможно образование «язычной» щитовидной железы.
Приблизительно с 12-й недели внутриутробного развития щитовидная железа начинает функционировать. К 4-му месяцу внутриутробного развития она уже сформирована и функционально активна. Максимальные уровни тироксина и трийодтиронина определяются в крови ребенка в первые часы и дни жизни, что свидетельствует о важной роли этих гормонов в период постнатальной адаптации.
Эмбриогенез корня языка зависит от развития щитовидной железы. Слепое отверстие является следом впячивания дна глотки, где закладывается щитовидная железа. Эндодермальные клетки этого участка внед. ряются в подлежащую мезенхиму, всё более отдаляясь от источника своего происхождения, и мигрируют в область шеи. Здесь происходит окончательная дифференцировка эпителиальных фолликулов щитовидной железы.
5. Слюнные железы
Слюнные железы являются производными многослойного плоского эпителия. Раньше происходит закладка околоушной железы (на 4-й неделе), затем поднижнечелюстной (на 6-й неделе) и подъязычной (на 8-9-й неделе). Мелкие слюнные железы становятся заметными в слизистой оболочке значительно позже.
6. Развитие челюстей
Развитие челюстей начинается на ранних этапах формирования лица. Одной из первых костей лицевого черепа, подвергающихся окостенению, является верхняя челюсть. К концу 2-го месяца развития, когда завершается срастание верхнечелюстных и лобного отростков, образующих средний отдел лица, в их толще возникают 6 ядер оссификации; затем происходит окостенение сначала небных отростков и боковых отделов верхней челюсти, а несколько позднее — ее центрального участка — носового гребня (резцовая кость), который в дальнейшем срастается с верхнечелюстными костями. Верхняя челюсть образуется из соединительной ткани, минуя стадию хряща (или из медиального и латерального отделов лобного и верхнечелюстного отростков формируются верхняя губа и альвеолярный отросток верхней челюсти — существуют разные мнения). Фильтрум образуется из медиально-носового отростка, латеральные части верхней губы — из верхнечелюстных отростков. Появляются ядра оссификации в толще среднего отдела лица; происходит образование постоянного неба.
На 6-й и 7-й неделе эмбрионального развития наблюдается прогнатическое соотношение челюстных костей (про — вперед, гнатион — челюсть). В это время верхняя кость перекрывает нижнюю. На 8-й неделе развития начинается сращение нёбных отростков верхней челюсти и меняется направление ее роста. При этом язык опускается книзу и начинает стимулировать рост нижней челюсти. Соотношение челюстных костей становится прогеническим (про — вперед, генус — подбородок).
При нормальном развитии зубочелюстной системы к моменту рождения ребенка наблюдается прогнатическое соотношение челюстных костей, так как развитие верхней челюсти в период перед рождением ребенка происходит интенсивнее. Нед. оразвитие нижней челюсти, наблюдающееся в норме у здорового новорожденного, называется младенческой ретрогенией (ретро — назад, генус — подбородок).
Образовавшиеся на 7-й неделе эмбриогенеза на внутренней поверхности верхнечелюстных отростков пластинчатые выросты, получившие название небных пластинок, сближаются и к концу 2-го месяца эмбрионального развития срастаются по средней линии. За счет них образуется твердое небо, и с этого периода ротовая полость отделяется от носовой.
Однако имеются сообщения, что к моменту рождения и в первые месяцы жизни ребенка в костной части челюсти остаются участки хрящевой ткани. Очевидно, этим и можно объяснить образование из остатков эмбрионального хряща хрящевых опухолей в верхней челюсти.
Развитие нижней челюсти начинается с образования костной ткани из нескольких точек окостенения, расположенных в клетчатке, прилежащей к меккелеву хрящу. Постепенно формируется покровная кость, окружающая этот хрящ; сам же хрящ редуцируется, уступая место развивающемуся телу нижней челюсти. Задние отделы челюсти, ее ветви, образуются независимо от меккелева хряща из соответствующих точек окостенения. Окостенение двух половин нижней челюсти заканчивается их сращением, т.е. превращением в непарную кость к концу 1-го года жизни ребенка.
Альвеолярный отросток челюсти развивается из мезенхимы, окружающей зачаток зуба. Закладка альвеолярной части тела нижней челюсти происходит на 3-м месяце внутриутробного развития, а альвеолярного отростка верхней челюсти — на 4-м. На 10-й неделе происходит сражение двух нижнечелюстных отростков. Передний отдел их образует нижнюю губу, а задний — альвеолярный отросток нижней челюсти.
Срастание альвеолярной части с телом нижней челюсти наблюдается к 1-му месяцу грудного периода, а с телом верхней челюсти — к 3-му месяцу. С окончанием прорезывания зубов заканчивается формирование альвеолярного отростка, а с окончанием образования корней — формирование его основания. В толще формирующихся челюстей развиваются зачатки зубов. С развитием и прорезыванием зубов тесно связаны рост и формирование челюстей.
На 12-й неделе язык опускается на дно полости рта, что способствует изменению положения челюстей — из прогнатического в прогеническое.
На 20-й неделе на верхней челюсти в области будущих коренных зубов появляется углубление, которое после рождения ребенка превращается в верхнечелюстную пазуху.
Обе челюсти сходны по своему строению и каждая из них в зависимости от возраста состоит из двух дуг — базальной и альвеолярной — у новорожденного и трех дуг — базальной, альвеолярной и зубной — у детей старшего возраста. Они имеют одинаковое количество альвеол и зубов. Особенностью челюстных костей, отличающей их от остальных костей скелета человека, является наличие временных, а; затем постоянных зубов, которые определяют строение, форму и функцию этих костей. Перестройка и рост челюстных костей имеют различную активность на разных участках, что, по-видимому, связано с дифференцировкой зачатков временных и постоянных зубов.
6.1. Развитие зубов
В развитии зубов различают три стадии, или три периода, которые нередко отграничены друг от друга. Самый ранний период — закладка и образование зубных зачатков. Затем происходит дифференцировка зубных зачатков (второй период). Самый длительный, третий период — период гистогенеза зубных тканей.
На 7-й неделе закладываются временные зубы.
На 13-й неделе закладываются зачатки 16, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 26, 36, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 46 зубов.
На 6-7-й неделе у эмбриона вдоль верхнего и нижнего краев первичной ротовой щели появляется утолщение многослойного плоского эпителия. Этот эпителий, врастая в подлежащую мезенхиму, образует зубную пластинку, которая растет в глубину и принимает вертикальное положение. По ее краю появляются колбовидные разрастания эпителия, которые приобретают вид колпачков, называемых эмалевыми органами. В каждой челюсти возникает по 10 таких разрастаний соответственно числу будущих молочных зубов.
На 10-й неделе эмбриональной жизни в каждый эмалевый орган начинает врастать мезенхима, благодаря чему он становится похожим на колокол или чашу. Мезенхима, вросшая в углубление эмалевых органов, дает начало зубным сосочкам, очертания которых соответствуют форме будущей коронки молочного зуба. В процессе роста эмалевый орган постепенно обособляется от зубной пластинки и к концу 3-го месяца соединяется с ней только при помощи тонкого эпителиального тяжа — шейки эмалевого органа. Одновременно с этим в окружности последнего возникает уплотнение мезенхимы, которое охватывает развивающийся зачаток зуба, образуя зубной мешочек, или фолликул. У основания зубного зачатка ткань зубного мешочка сливается е мезенхимой зубного сосочка. На остальном своем протяжении зубной мешочек тесно прилегает к наружной поверхности эмалевого органа, переходя затем на его шейку. Эта часть зубного мешочка, охватывающая шейку эмалевого органа и переходящая в волокнистую соединительную ткань (lamina propria) слизистой оболочки полости рта, получила название зубной бугорок (gubernaculum dentis). На этом заканчивается первая стадия развития зуба — образование и обособление зубных зачатков. В это время каждый из них состоит из эмалевого органа, зубного сосочка и зубного мешочка, который наподобие капсулы охватывает зачаток зуба.
6.2 Дифференцировка зубных зачатков
В этот период происходят важные изменения как в самих зачатках, так и в окружающих их тканях. В первоначально однородном эмалевом органе эпителиальные клетки разделяются на слои. Клетки эмалевого органа, прилегающие к поверхности зубного сосочка, образуют слой внутренних эмалевых клеток. Эти клетки высокой цилиндрической формы дают начало адамантобластам, или энамелобластам, участвующим в образовании эмали. Почти одновременно начинается процесс дифференцировки зубного сосочка: он значительно увеличивается, глубже впячивается в эмалевый орган; в него проникают кровеносные сосуды и капилляры. На поверхности зубного сосочка из клеток мезенхимы образуется несколько рядов тесно расположенных клеток с темной базофильной протоплазмой, которые называются одонтобластами, или дентинообразующими клетками.
К концу 3-го месяца шейки эмалевых органов прорастают мезенхимой и постепенно рассасываются. Благодаря этому зубные зачатки в значительной степени утрачивают связь с зубной пластинкой и обособляются. Зубная пластинка также теряет связь с эпителием полости рта и прорастает мезенхимой.
6.3. Гистогенез зубных тканей
Период дифференцировки зубных зачатков к концу 4-го месяца эмбриональной жизни сменяется периодом гистогенеза, в течение которого возникают важнейшие зубные ткани — дентин и эмаль, а также пульпа зуба. Образование цемента происходит позднее — к 4-5-му месяцу постэмбриональной жизни, когда идет развитие корней, и вслед за этим начинается прорезывание молочных зубов. Таким образом, в течение эмбриональной жизни происходят закладка и развитие лишь коронок молочных зубов.
6.4. Развитие дентина
При развитии коронки молочного зуба раньше всего (к концу 4-го месяца эмбриональной жизни) появляется дентин. В образовании дентина активное участие принимают одонтобласты.
По мере развития основного вещества дентина одонтобласты оставляют в нем свои тонкие протоплазматические отростки — волокна Томса, располагающиеся в полости дентинных канальцев. С утолщением слоя дентина растут и удлиняются отростки одонтоластов, которые очень рано начинают ветвиться. Сами одонтобласты в состав образованного ими основного вещества дентина не входят, остаются в наружных отделах зубного сосочка, а у взрослого человека в наружных отделах пульпы. Это составляет характерную особенность развития и строения дентина, который в течение всего своего существования является бесклеточной тканью. Одонтобласты играют важную роль и в обызвествлении дентина. При помощи своих протоплазматических отростков они содействуют доставке минеральных солей из крови в основное вещество развивающегося дентина.
6.5. Развитие эмали (амелогенез)
Вскоре после начала отложения дентина на верхушке зубного сосочка начинается образование эмали, которая возникает благодаря деятельности энамелобластов.
Образование дентина во всех случаях предшествует началу амелогенеза. Эта последовательность образования зубных тканей в процессе развития зуба указывает на тесные взаимоотношения между эпителиальной и соединительнотканной частями зубного зачатка. Если пролиферация и обособление внутренних эмалевых клеток дают толчок к дифференцировке слоя одонтобластов на поверхности зубного сосочка, то отложение на вершине сосочка тонкого слоя дентина является необходимым условием для начала образования эмали.
Образование эмали, как и развитие дентина, начинается в области будущего режущего края коронки передних зубов или в области жевательных бугорков задних зубов. Эти участки являются своеобразными «центрами роста» развивающихся зачатков зубов, откуда формообразовательные процессы распространяются на боковые поверхности коронки.
В период развития эмали каждый энамелобласт в результате сложных изменений превращается в эмалевую призму — структурный элемент эмали. Молодая эмаль (эмалевая матрица) еще не прорезавшихся зубов по своей структуре аналогична зрелой эмали. И та, и другая состоят из эмалевых призм, склеенных межпризматическим веществом. Однако молодая эмаль существенно отличается от зрелой большим содержанием органических веществ и воды и меньшим количеством минеральных солей.
В период от 14-й до 15-й недели образуются эмалевые органы и зубные сосочки зачатков зубов. Эмалевые органы отделяются от зубной пластинки. Происходят дифференцировка тканей эмалевого органа и образование зубного мешочка.
С 14-й по 17-ю неделю рентгенологически выявляются контуры 85, 84, 83, 82, 81, 71, 72, 73, 74, 75 зубов.
На 18-19-й неделе определяется минерализация режущих краев 53, 52, 51, 61, 62, 63, 73, 72, 71, 81, 82, 83 и медиально-щечного бугра 55, 65, 75, 85 зубов (Белова Н. А., 1981).
На 21-23-й неделе происходит дальнейшее увеличение размеров фолликулов всех зубов, усиливается минерализация режущих краев фронтальных и бугров боковых зубов.
На 25-26-й неделе нарастает минерализация коронок 55, 54, 53, 52, 51, 61, 62, 63, 64, 65, 75, 74, 73, 72, 71, 81, 82, 83, 84, 85 и медиально-щечных бугров 55, 65, 75, 85 зубов.
На 27-28-й неделе процесс минерализации охватывает на две трети (по высоте) 52, 51, 61, 62, 72, 71, 81, 82 и на одну треть 53, 63, 73, 83 зубы. В этот же период сливаются участки минерализации медиально-щечных бугров 54, 64, 74, 84 и усиливается отложение минеральных веществ в области медиальных бугров 55, 65, 75, 85 зубов.
На 30-32-й неделе продолжается интенсивное отложение минеральных солей во всех фолликулах зубов; отчетливо видны очертания всех бугров жевательных зубов.
На 35-36-й неделе увеличивается площадь минерализации жевательных поверхностей и бугров 55, 65, 75, 85 зубов.
6.6. Развитие корня и цемента зуба
Развитие корня зуба происходит незадолго до прорезывания, т.е. уже в постэмбриональном периоде. К этому времени коронки молочных зубов в основном сформированы. Поверх слоя эмали, одевающего коронку зуба, располагаются остатки эмалевого органа. На большем своем протяжении клетки эмалевого органа уже утратили присущую им дифференцировку и превратились в эпителиальный пласт, состоящий из нескольких рядов плоских эпителиальных клеток. Это так называемый редуцированный эмалевый эпителий, который плотно прилегает к эмали и отделяет ее от окружающей соединительной ткани. Редуцированный эмалевый эпителий сохраняется на поверхности коронки зуба вплоть до его прорезывания и предотвращает резорбцию эмали со стороны соединительной ткани или отложение на ее поверхности цемента.
Развитие пульпы молочных зубов. Пульпа развивается из мезенхимы зубного сосочка. Процесс этот начинается с верхушки зубного сосочка, где раньше всего появляются первые одонтобласты, и идет по направлению к его основанию. Одновременно с образованием одонтобластов по периферии зубного сосочка происходит дифференцировка мезенхимных элементов и в его центральных отделах. Постепенно мезенхима центральных отделов зубного сосочка преобразуется в рыхлую соединительную ткань, богатую клетками типа фибробластов и гистиоцитов, а также кровеносными сосудами. По мере развития зубного зачатка процесс дифференцировки мезенхимы зубного сосочка и превращения ее в ткань пульпы все более приближается к его основанию. Дифференцировка тканевых элементов сосочка происходит в связи с его васкуляризацией. Еще до появления первых одонтобластов в базальную часть сосочка врастает кровеносный сосуд, который затем идет, не давая ответвлений, к верхушке сосочка. Здесь он образует первые ветви, идущие к слою одонтобластов. Почти одновременно с этим происходит врастание нервов в зубной сосочек. Первые очень тонкие волокна проникают в зубной сосочек еще в конце 9-10-й недели зародышевой жизни. К началу образования дентина в верхушку зубного сосочка врастает большое количество тонких нервных волокон, концевые разветвления которых проникают и в слой одонтобластов.
Образование коронок начинается в конце 5-го месяца эмбрионального развития сначала у медиальных резцов, а затем и у дистально расположенных зубных зачатков. На 7-м месяце твердые ткани зуба в форме черепочков имеются и у моляров.
Прорезывание зуба начинается в той стадии его развития, когда закончено образование коронки и сформирована часть корня. Закладка постоянных зубов начинается на 5-м месяце внутриутробного развития в форме утолщений на свободном крае зубной пластинки, продолжающей расти в глубину после закладки молочных зубов. Эти закладки располагаются с язычной стороны от зачатка каждого молочного зуба. Кроме того, зубная пластинка продолжает расти кзади. Позади зачатка последнего молочного зуба из нее развивается зачаток первого постоянного моляра. После образования зачатка зубная пластинка рассасывается. Сначала зачатки 10 передних постоянных зубов лежат в общих ячейках с зачатками соответствующих молочных, но затем образуется костная перегородка, разделяющая оба зачатка.
Зачатки временных зубов на обеих челюстях расположены с губной стороны, зачатки постоянных зубов лежат глубже временных и располагаются с язычной стороны на нижней челюсти и с небной — на верхней.
Глава 8. Период новорожденности
Период новорожденности, или неонатальный период (от лат. новорожденный) начинается от первого вдоха ребенка и условно продолжается до конца 4-й недели жизни (28 дней). Длительность этого периода определяется временем адаптации новорожденного к внеутробным условиям.
К моменту рождения ребенка соотношение челюстей вновь становится прогнатическим (Воробьев В., Ясвоин Г., 1936). В каждой челюсти имеется 18 фолликулов, в том числе 10 временных и 8 постоянных (16, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 26, 36, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 46).
Объемность альвеолярного отростка нижней челюсти новорожденного определяется величиной и числом включенных в него зубных фолликулов, при этом по верхнему краю располагается 10 зубных ячеек, в которых размещаются фолликулы временных зубов.
Полость рта новорожденного и все элементы его жевательного аппарата полностью приспособлены для осуществления акта сосания. К ним, как известно, относятся хоботообразные поперечно исчерченные губы (валики Пфаундлера-Люшке) с хорошо выраженной круговой мышцей рта; эластичная десневая мембрана (складка Робена-Мажито) в виде дубликатуры слизистой оболочки со значительным количеством эластических волокон, четыре-пять пар поперечных небных складок, благодаря которым создается шероховатость в переднем отделе твердого неба, способствующая удержанию соска; относительно большой язык; жировая прослойка щек и жировые комочки Биша, обеспечивающие присасывающий эффект и отрицательное давление в полости рта во время сосания. Высокое расположение входа в гортань (над уровнем нижнезаднего края небной занавески) и сообщение ее только с полостью носа, позволяют ребенку одновременно дышать, сосать и глотать. Отсутствие суставного бугорка и окципитальный наклон недоразвитой ветви, дистальное расположение нижней челюсти, широкая плоская суставная ямка, несформированный внутрисуставной диск и суставной конус создают благоприятные условия для беспрепятственного перемещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости во время сосания.
«Верхняя челюсть новорожденного широкая и короткая. Твердое небо плоское и находится несколько выше уровня альвеолярного отростка. Верхнечелюстная пазуха только намечается и располагается медиально по отношению к альвеолярному гребню. Зубные зачатки находятся высоко под глазницей и отделены от нее тонкой костной пластинкой. Дальнейшее развитие, изменение формы и структуры верхней челюсти тесно связано с развитием зубов и ее пазухи. Постепенно углубляются и принимают вертикальное направление лунки зубов, что способствует росту альвеолярного отростка и базальной части челюсти. Верхнечелюстная пазуха становится глубже и шире. Ее развитию способствует прорезывание всех временных зубов и постоянного моляра. В лактационном периоде рост верхней челюсти в длину происходит более интенсивно, чем в ширину. У новорожденного ее длина достигает 25 мм, ширина — 32 мм, у ребенка 1 года — соответственно 41 и 38 мм. Интенсивный рост верхней челюсти в длину обеспечивает изменение ее формы из широкой и короткой в узкую и длинную. В периоде постоянного прикуса более интенсивно растут дистальные отделы обеих челюстей.
Челюсти новорожденного нельзя рассматривать как «беззубые», так как в толще каждой из них находятся зачатки зубов. В этот фолликулярный, или внутричелюстной, период развития зубных зачатков нередко создается впечатление полного отсутствия зубов. Высота прикуса обеспечивается только десневыми валиками, поэтому наблюдается диспропорция между средним и нижним отделами лица.
Однако этот период не менее важен, чем предшествующий ему период внутриутробного развития, поскольку в это время происходят сложные процессы подготовки фолликулов временных зубов, находящихся в челюстях, к новому этапу жизнедеятельности — прорезыванию и функционированию.
К моменту рождения нижняя челюсть находится в состоянии физиологической ретрогении. При этом расстояние между вершинами альвеолярных отростков челюстей в сагиттальной плоскости достигает 6—7 мм.
Таблица №4.
Сравнительные особенности строения челюстей.
Переход к самостоятельному, внематочному существованию характеризуется значительными морфологическими, функциональными и биохимическими сдвигами. Появляется легочное дыхание, включается малый круг кровообращения, запустевают пупочные сосуды, закрывается артериальный (боталлов) проток, устанавливается самостоятельная, но крайне несовершенная терморегуляция. Этот период характеризуется незрелостью всех органов и систем, особенно ЦНС. Внешне ребенок беспомощен: свисает голова, не держится спина, он все время делает беспорядочные движения руками и ногами. Верхние и нижние конечности ребенка находятся в состоянии гипертонуса, что указывает на преобладание в этом периоде подкорковой и спинальной регуляция. Из-за недифференцированности коры большого мозга ребенок рождается только с безусловными рефлексами (сосательный, глотательный, хоботковый и др.) и почти постоянно, кроме периодов кормления, находится в состоянии сна.
У новорожденного быстро увеличивается масса тела — за первый месяц жизни примерно на 800 г. Активность пластических процессов и быстрое увеличение массы тела обеспечиваются большим функциональным напряжением желудочно-кишечного тракта (при условии низкой ферментативной активности), в основном характером питания. Наиболее физиологической пищей для ребенка этого возраста является грудное молоко.
Иммунная система созревает постепенно. Естественное вскармливание, асептика и антисептика предупреждают инфекционные заболевания ребенка с физиологически сниженной иммунной защитой.
У новорожденного наблюдается также недостаточность нейроэндокринной и почечной регуляции обмена воды, что определяет непостоянство осмотического давления плазмы и склонность к обезвоживанию.
Таким образом, в период новорожденности все основные функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия и даже незначительные изменения условий окружающей среды могут быть причиной тяжелых нарушений важных жизненных процессов. Все это требует тщательного специального ухода за новорожденным, хороших гигиенических условий его содержания, правильной организации вскармливания.
В этот период могут наблюдаться особые состояния, пограничные между физиологией и патологией (эритема новорожденных, физиологическая желтуха, физиологический мастит, транзиторная лихорадка, физиологическая потеря массы тела, альбуминурия, мочекислый инфаркт почек, половые кризы). Они бывают кратковременными, в дальнейшем не повторяются, но при неблагоприятных условиях могут перейти в патологический процесс.
Физиологические отклонения от нормы у новорожденных нередки. Очень часто (даже после нормальных родов) имеются точечные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, чаще всего на лице и конъюнктивах — в результате повреждения капилляров при венозном застое во время родов (они быстро исчезают и не имеют вредных последствий).
Наряду с точечными кровоизлияниями к физиологическим родовым травмам надо отнести и так называемую родовую опухоль — кровоизлияние с отеком тканей, вызванное давлением на месте предлежащей части. Опухоль чаще всего располагается в области темени или затылка, но может иметь и другую локализацию: при лицевом предлежании — на лице, при лобном — на лбу.
Желтуха новорожденных наблюдается в основном на 2-3-й день жизни, реже к концу 1-х или на 4-5-е сутки. Желтушное окрашивание кожи раньше всего появляется на лице.
В течение первых 3—4 дней жизни масса тела новорожденного заметно снижается. Это явление физиологическое, получившее название физиологической убыли массы тела.
Об этих изменениях должны знать детские стоматологи, особенно оперирующие ребенка в первые дни его жизни.
Выраженные пороки развития ЧЛО легко определяет педиатр или акушер родильного дома, менее выраженные могут остаться незамеченными. Ребенок иногда плохо захватывает сосок матери, щелкает при сосании языком, что может быть обусловлено короткой уздечкой языка. Если при этом ребенок не получает достаточного количества молока при нормальной лактации у матери и масса тела его не увеличивается, производят рассечение короткой уздечки языка. Учитывая, что у новорожденного очень лабильны все системы гомеостаза, необходимо наблюдение за ним врача в течение 1—3 дней после этой небольшой операции.
При кормлении ребенок иногда захлебывается молоком, что может быть обусловлено укорочением мягкого неба или его скрытой расщелиной. Определить такой порок сможет стоматолог, который и даст рекомендацию матери кормить ребенка в вертикальном положении.
При искусственном вскармливании важно с первых дней жизни обеспечить необходимую нагрузку на челюсти и мягкие ткани челюстно-лицевой области новорожденного. При кормлении грудью ребенок первых дней жизни сжимает сосок десневыми валиками с силой около 300 г, а к 2-недельному возрасту эта сила увеличивается до 700—800 г за счет роста и развития жевательных и лицевых мышц. Поэтому при искусственном вскармливании соска на бутылочке должна быть из упругой резины с маленьким отверстием, которое делают раскаленной иглой. Ребенок должен высасывать молочную смесь в течение 12—15 мин, т.е. выполнять необходимую для правильного развития работу.
У новорожденного нередко наблюдается поверхностный кандидоз слизистой оболочки рта — молочница. Значительно реже у ослабленных детей выявляются афты Беднара.
Болезни периода новорожденности имеют некоторые особенности. Чаще всего они проявляются в виде внутриутробно развивающихся (врожденных) вирусного гепатита, цитомегалии, листериоза, малярии, туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, врожденных пороков органов и систем, разнообразных родовых травм и нарушений мозгового кровообращения, а также последствий внутриутробной асфиксии; гемолитической и геморрагической болезни новорожденных, септических заболеваний, вызванных нередко кокковой флорой, по отношению к которой новорожденный беззащитен. Заражение может произойти как внутриутробно, так и в период родов и после рождения. Отмечается склонность к быстрой генерализации процесса с развитием тяжелых септических и токсико-септических состояний, пневмоний.
Зубы. У новорожденного в каждой челюсти залегает 18 фолликулов (10 молочных и 8 постоянных) различной стадии формирования и минерализации. Рентгенологически фолликул зуба выявляется в виде очага разрежения круглой формы с четко выраженным ободком кортикальной пластинки по периферии. Контуры коронки будущего зуба можно проследить только с началом процесса минерализации, который начинается от эмалево-дентинной границы. Во время формирования коронки зуба фолликул имеет округлую форму. С началом развития шейки зуба фолликул начинает вытягиваться, постепенно приближаясь к краю альвеолярного отростка. Параллельно развитию корня идет образование межальвеолярной перегородки и пародонта. В этот период на рентгенограмме можно увидеть фолликул с заложенной в нем коронкой зуба и ростковой зоной. Ростковая зона, имеющая форму сосочка, четко видна в виде участка просветления в области формирующегося зуба.
Глава 9. Грудной возраст
Введение
I период грудного возраста — начинается с 3-4-й недели жизни и заканчивается (условно) в 12 нед.
II период грудного возраста — от рождения до 6 мес. (период до прорезывания первых молочных зубов).
1. Особенности анатомо-физиологического развития ребенка
Он характеризуется более высокими, чем в последующие годы, темпами физического и психического развития. Масса тела ребенка к концу первого года жизни утраивается. Рост увеличивается на 26 см, окружность головы — на 12 см, а груди — на 13—15 см. Существенно меняются пропорции тела, приближаясь к таковым взрослого, что выражается в преобладающем удлинении конечностей и в меньшей степени туловища и головы. Развиваются статические функции: в 2 мес. ребенок хорошо держит голову, находясь в вертикальном положении, с 4—5 мес. переворачивается с живота на спину, затем со спины на живот; к 7 мес. самостоятельно садится, а к концу года начинает ходить. В 5—6 мес. прорезываются первые молочные зубы, к году обычно бывает 8 зубов.
В грудном возрасте у ребенка значительными темпами идет психическое развитие. По мере дифференцирования ЦНС, начиная с 2-3-й недели, а особенно после месяца, развиваются условные рефлексы (первая сигнальная система). Сначала они довольно просты, например, рефлекс на положение при кормлении, а затем значительно усложняются.
С 1 мес. движения глазных яблок становятся координированными, взгляд фиксируется на ярких предметах, появляется слуховое сосредоточение, к концу 2-го месяца ребенок следит за движением предмета, улыбается. С 3—4 мес. он эмоционально гулит, узнает близких, с 6 мес. лепечет слоги «ба», «па», «ма», громко смеется. К концу года ребенок произносит первые осмысленные слова (с этого момента начинается развитие речи — вторая сигнальная система), выполняет простые требования, понимает слова запрета. К этому времени замедляется физическое развитие, его опережает психическое.
Для правильного развития ребенка необходимы четкая организация режима дня, питания, чередование периодов сна и бодрствования. Все жизненные системы организма, адаптированные к внеутробному существованию в течение 1-го месяца жизни, оказываются еще неустойчивыми и легко расстраиваются при любых нерациональных условиях. Правильно организованное вскармливание должно -обеспечить высокую потребность ребенка 1-го года жизни в основных питательных веществах и энергии. Несбалансированное питание в условиях интенсивного роста приводит к развитию заболеваний (анемия, рахит, гипотрофия), связанных с легко возникающим нарушением в обмене или дефицитом тех или иных веществ. В то же время относительная незрелость функций желудочно-кишечного тракта затрудняет переваривание пищи и предрасполагает к быстрому развитию нарушений пищеварения, т.е. диспепсиям.
У некоторых детей выявляют так называемые аномалии конституции — экссудативный, невропатический и лимфатический диатезы. Интенсивный рост скелета обусловливает повышенную его ранимость и большую частоту рахита.
Первоначальный пассивный иммунитет у ребенка постепенно ослабевает, а приобретенный иммунитет еще отсутствует. Случайный контакт с различными инфекциями сенсибилизирует организм, что делает его особенно предрасположенным к различным гноеродным и другим инфекциям. Наиболее часто входными воротами инфекции оказываются кожа, слизистая оболочка рта и дыхательных путей. Склонность к диффузным реакциям и неспособность к ограничению того или иного патологического процесса лишь определенным органом или одной тканью тоже весьма характерны для этого возраста.
В грудном возрасте могут действовать факторы, приводящие к зубочелюстным деформациям и аномалиям, например, привычка сосать пальцы, язык, губы. В этом случае ребенку лучше дать пустышку, вынув ее изо рта при наступлении глубокого сна, а во время бодрствования ограничить движения рук специальной одеждой. Важно, чтобы подушка была небольшой и плоской. Сон с опушенной на грудь головой тормозит развитие нижней челюсти, при запрокинутой голове мышцы шеи напряжены, а нижняя челюсть смещается кзади. В этом возрасте выявляется затруднение носового дыхания, что также приводит к нарушению роста и развития челюстей.
На 1-м году жизни продолжаются формирование и минерализация молочных зубов, и начинается минерализация постоянных зубов. Различные перенесенные заболевания детей, нарушения питания при которых нарушается водно-солевой обмен, влияют на структуру твердых тканей зуба и могут быть причиной их системной гипоплазии и низкой резистентности к кариесу.
Фолликул первого постоянного моляра в течение первого полугодия жизни находится в одной ячейке со вторым временным моляром, и только к концу первого года приобретает собственную ячейку.
Нижняя челюсть, являясь единственным подвижным элементом лицевого черепа, в лактационном периоде получает функциональное раздражение со стороны мышц-выдвигателей. Шести-, семиразовое кормление новорожденных, во время которого нижняя челюсть совершает многочисленные движения в переднезаднем направлении, способствует тренировке этой группы мышц и стимулирует продольный рост нижней челюсти. Вследствие этого в лактационный период взаимоотношение челюстей изменяется от ретрогении до нормального соотношения (см. Рис. 21). При этом нижняя челюсть за равный промежуток времени увеличивается больше, чем верхняя, что можно объяснить деятельностью жевательной мускулатуры, особенно мышц-выдвигателей (Криштаб С. И., 1975). В связи с этим возрастает роль естественного вскармливания в процессе роста и развития лицевого черепа, ликвидации ретрогении и обеспечения ортогнатического соотношения челюстей к концу 1-го года жизни.
Рост челюстей имеет характерные, функционально обусловленные особенности и осуществляется в трех направлениях: в длину, ширину и высоту. В литературе имеются разноречивые мнения по поводу периодов интенсивного роста нижней челюсти.
Кроме того, на рост нижней челюсти влияют еще два фактора: эндхондральная оссификация суставного отростка, который является центром продольного роста нижней челюсти, и интерстициальный рост. Рост нижней челюсти в ширину происходит вследствие оппозиционного наслоения, в высоту- за счет альвеолярного отростка, что связано с процессом прорезывания зубов. Базальная часть нижней челюсти, выполняющая функцию опоры для жевательных, язычных мышц и некоторых мышц шеи, растет значительно медленнее, чем альвеолярная.
Грудной период начинается с 3-4-й недели жизни и заканчивается (условно) в 12 мес. Он характеризуется более высокими, чем в последующие годы, темпами физического и психического развития. Масса тела ребенка к концу первого года жизни утраивается. Рост увеличивается на 26 см, окружность головы — на 12 см, а груди — на 13—15 см. Существенно меняются пропорции тела, приближаясь к таковым взрослого, что выражается в преобладающем удлинении конечностей и в меньшей степени туловища и головы. Развиваются статические функции: в 2 мес. ребенок хорошо держит голову, находясь в вертикальном положении; с 4- 5 мес. переворачивается с живота на спину, затем со спины на живот; к 7 мес. самостоятельно садится, а к концу года начинает ходить. В 5—6 мес. прорезываются первые молочные зубы, к году обычно бывает 8 зубов.
В грудном возрасте у ребенка значительными темпами идет психическое развитие. По мере дифференцирования ЦНС, начиная с 2-3-й недели, а особенно после месяца, развиваются условные рефлексы (первая сигнальная система).
Сначала они довольно просты, на пример рефлекс на положение при кормлении, а затем значительно усложняются. С 1 мес. движения глазных яблок становятся координированными, взгляд фиксируется на ярких предметах, появляется слуховое сосредоточение, к концу 2-го месяца ребенок следит за движением предмета, улыбается.
С 3—4 мес. он эмоционально гулит, узнает близких, с 6 мес. лепечет слоги «ба», «па», «ма», громко смеется. К концу года ребенок произносит первые осмысленные слова (с этого момента начинается развитие речи — вторая сигнальная система), выполняет простые требования, понимает слова запрета.
К этому времени замедляется физическое развитие, его опережает психическое.
Для правильного развития ребенка необходимы четкая организация режима дня, питания, чередование периодов сна и бодрствования. Все жизненные системы организма, адаптированные к внеутробному существованию в течение 1-го месяца жизни, оказываются еще неустойчивыми и легко расстраиваются при любых нерациональных условиях. Правильно организованное вскармливание должно обеспечить высокую потребность ребенка 1-го года жизни в основных питательных веществах и энергии. Несбалансированное питание в условиях интенсивного роста приводит к развитию заболеваний (анемия, рахит, гипотрофия), связанных с легко возникающим нарушением в обмене или дефицитом тех или иных веществ. В то же время относительная незрелость функций желудочно-кишечного тракта затрудняет переваривание пиши и предрасполагает к быстрому развитию нарушений пищеварения, т.е. диспепсиям.
У некоторых детей выявляют так называемые аномалии конституции — экссудативный, невропатический и лимфатический диатезы. Интенсивный рост скелета обусловливает повышенную его ранимость и большую частоту рахита.
Первоначальный пассивный иммунитет у ребенка постепенно ослабевает, а приобретенный иммунитет еще отсутствует. Случайный контакт с различными инфекциями сенсибилизирует организм, что делает его особенно предрасположенным к различным гноеродным и другим инфекциям. Наиболее часто входными воротами инфекции оказываются кожа, слизистая оболочка рта и дыхательных путей. Склонность к диффузным реакциям и неспособность к ограничению того или иного патологического процесса лишь определенным органом или одной тканью тоже весьма характерны для этого возраста.
В грудном возрасте могут действовать факторы, приводящие к зубочелюстным деформациям и аномалиям, например, привычка сосать пальцы, язык, губы. В этом случае ребенку лучше дать пустышку, вынув ее изо рта при наступлении глубокого сна, а во время бодрствования ограничить движения рук специальной одеждой. Важно, чтобы подушка была небольшой и плоской. Сон с опущенной на грудь головой тормозит развитие нижней челюсти, при запрокинутой голове мышцы шеи напряжены, а нижняя челюсть смещается кзади. В этом возрасте выявляется затруднение носового дыхания, что также приводит к нарушению роста и развития челюстей.
На 1-м году жизни продолжаются формирование и минерализация молочных зубов и начинается минерализация постоянных зубов. Различные болезни детей, при которых нарушается водно-солевой обмен, влияют на структуру твердых тканей зуба и могут быть причиной их системной гипоплазии и низкой резистентности к кариесу.
2. Схема оценки физиологического развития челюстей, выявления ранних симптомов отклонений в формировании прикуса и методов их коррекции
Таблица №5.
Схема оценки физиологического развития челюстей, выявления ранних симптомов отклонений в формировании прикуса и методов их коррекции
3. Схема организации СП родителей детей до 1 года
Таблица №6.
Схема организации СП родителей детей до 1 года.
4. Возможные рекомендации стоматолога
Примечание. Рассказать о важности грудного вскармливания. Материнское молоко также способствует полноценному формированию твердых тканей зубов, устойчивых к кариесу, а сам акт сосания при естественном вскармливании необходим для правильного развития челюстей.
Большинство из этих факторов риска являются управляемыми, т. е. своевременное устранение или ослабление их действия предупреждает формирование зубо-челюстных аномалий. Рекомендации стоматолога заключаются в следующем:
Дети 0—3 мес. Правильная организация естественного вскармливания (соблюдение рекомендаций педиатра по режиму кормления). При искусственном вскармливании обеспечить условия для активного сосания (употребление упругой соски, по форме напоминающей сосок молочной железы с маленьким отверстием). При любом виде кормления соблюдать фазы функции сосания (захват соска, обхватывание его губами, удержание соска, многочисленные движения мышц околоротовой области, обеспечивающие выдавливание молока и его проглатывание). Употребление пустышки может быть определено врачом и назначается после кормления, если наступило насыщение пищей, а действие сосательного рефлекса продолжается. Для детей с повышенной возбудимостью — перед засыпанием.
Дети 3—6 мес. Организация правильного прикорма в соответствии с рекомендациями участкового педиатра. Устранение возможности формирования вредных привычек (удовлетворение естественной функции сосания, пользование пустышкой индивидуально дозировать по времени). Своевременно препятствовать попыткам к любому физиологически необоснованному сосанию пальцев, предметов. С этой целью следует отстранить руку малыша, отвлечь его различными положительными раздражителя ми, легко фиксировать руку в локтевом суставе, применять распашонки с зашитыми рукавами. Пустышку ребенок должен сосать в течение 10—15 мин после еды. Перед засыпанием, при неприятных ощущениях, сборах на прогулку, при насыщении сосательного рефлекса. Не должен сосать пустышку во время прогулок и бодрствования. Вскармливание: при естественном вскармливании ребенок должен активно сосать грудь 15—20 мин, пить не подслащенную воду и другие жидкости через соску с маленькими отверстиями. При искусственном вскармливании должен получать пищу через маленькую жесткую соску, в отверстие которой она проходит только каплями. Сон: поза ребенка во время сна должна быть спокойная, на спине или боку, с закрытым ртом; голова не запрокинута и не упирается подбородком в грудь.
Дети 6—9 мес. Организация правильного питания. Включение в режим питания пюреобразной и кашицеподобной пищи (густой консистенции). Обучение приему пищи с помощью ложки, воспитание навыка снимать пищу губами. Вскармливание (6 мес.): ребенок должен приучаться есть прикорм с ложки, снимая с нее пищу губами и выдвигая вперед нижнюю челюсть; не подслащенную жидкость пить из чашки. Вскармливание (9 мес.): при искусственном — 1—2 кормления жидкую пищу ребенок должен получать через соску, остальные — из ложки или чашки; есть яблоко, сухарик, сушку, не подслащенную пищу. Кормление с помощью соски может быть оставлено только при вечернем кормлении или по назначению врача. Пустышка постепенно должна быть исключена из употребления (10—12 мес.). Активно устранять действие вредных привычек (фиксация руки в локтевом суставе мягкими локтевыми лангетами, не употреблять пустышек во время бодрствования).
Дети 9—12 мес. Использование средств профилактики кариеса для детей с полностью сформированной эмалью зубов (консультации детского стоматолога). Питание ребенка только с ложки, пить из чашки, исключить полностью питание через соску. Обучать методике правильного пережевывания пищи (при кормлении — рот закрыт, зубы сомкнуты, пища равномерно распределена во рту и смачивается слюной). Пустышек не употреблять, препятствовать любому проявлению сосательного рефлекса (Пустышка должна быть исключена из употребления в 1—2 года). По совету детского стоматолога применять давящие повязки на выступающие участки челюстных костей. Пластику уздечки языка проводить после консультации стоматолога. Нормализовать дыхание (после консультации отоларинголога). Употребление стандартных вестибулярных пластинок по рекомендации детского стоматолога. Активное устранение вредных привычек (кроме механических приспособлений), проводить активное внушение вреда привычек. Заботиться о формировании правильной осанки. Если нижняя челюсть не переместилась вперед (зубы не контактируют), следует укладывать голову малыша во время сна на более высокую подушку. Если нижняя челюсть располагается впереди верхней, то во время сна следует укладывать голову ребенка на более низкую подушку. Устранять привычку спать, уложив голову на ручку.
Примечание: Профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Так, на первом году жизни легко возникают травматические повреждения даже от мягкой и эластичной пустышки или соски. У детей этого возраста легко развиваются также грибковые заболевания.
5. Метод стоматологического обследования детей и практическая работа врача-стоматолога новорожденный и грудной период развития ребенка
1. Место проведения профилактической работы: Детская стоматологическая поликлиника или отделение.
2. Возраст ребенка.
а) без патологии — Осмотр детей 6-месячного возраста. Обследование детей проводят в стоматологическом кресле на руках у матери при искусственном освещении. При этом, учитывая возраст обследуемых, требуются наиболее простые и атравматичные методы.
б) при патологии — учитывать рекомендации педиатра.
3. Цель проведения:
— пропаганда естественное вскармливание ребенка
— для ранней диагностики аномалий и патологии зубочелюстной системы,
— выявления факторов риска стоматологических заболеваний и устранение пороков развития тканей зуба и назначение средства первичной профилактики кариеса.
4. План опроса родителей. При опросе родителей получают следующие сведения:
— о весе ребенка при рождении,
— о продолжительности грудного вскармливания,
— о длительности пользования соской-пустышкой,
— о вредных привычках,
— о количестве сахара, добавляемого в пищевой рацион;
— о сроках, последовательности и парности прорезывания временных зубов.
5. Примерная тактика врача-стоматолога (учитывать особенности развития и наличие патологии).
— Экзогенная и эндогенная профилактика кариеса зубов матери
— Иссечение уздечек губ и языка
6. Примерный комплекс профилактических мероприятий для детей от 0 до 1 года
1. Мотивация родителей к уходу за зубами детей сразу после их прорезывания (раздача памяток, брошюр и др.).
2. Обучение родителей рациональному уходу за полостью рта детей.
3. Рекомендации по ограничению в питании детей сахара до 20 г.
4. Осмотр полости рта детей 2 раза в год, индивидуальные рекомендации по уходу за зубами.
Примечание: До 3-летнего возраста кариозные полости чаще образуются в местах порочно развитой в антенатальном периоде эмали: на губной и жевательной поверхностях зуба.
А. Правильное искусственное вскармливание ребенка: правильная его укладка при кормлении; предотвращение давления горлышка бутылки на альвеолярный отросток; регулирование усилий ребенка при сосании за счет сжатия пальцами материнской груди, правильного подбора отверстия в соске; длины соски и степени ее введения в полость рта; наблюдение за регулярностью глотания.
Б. Выявление преждевременно прорезавшихся зубов и определение показаний к их удалению.
В. Применение по показаниям нагубных повязок и внеротовой тяги.
7. Программа СП родителей
Таблица №7
Программа СП родителей
8. Организационная структура СП родителей в детской стоматологической поликлинике
Таблица №8
Организационная структура СП родителей в детской стоматологической поликлинике
9. Схема профилактики стоматологических заболеваний
Таблица №9.
Схема профилактики стоматологических заболеваний.
10. Постнатальная профилактика
Ребенок рождается без зубов, выражена десневая мембрана, или валики, которые имеют форму полукруга. Нижняя челюсть находится дистальнее верхней в пределах 7—14 мм. Язык свободно располагается за десневыми валиками, имеется небольшая вертикальная щель до 2,5 мм. Строение полости рта новорожденных отличается особыми элементами, приспосабливающими к акту сосания: хоботообразные губы, валики десневые, выраженные поперечные складки и плоское нёбо, выражена жировая прослойка щек (комок Биша). Слабо выраженный суставной бугорок височно-нижнечелюстного сустава создает возможность беспрепятственно выдвигать нижнюю челюсть, что необходимо для акта сосания.
У новорожденного рефлекс сосания сформирован, в норме сосание активное, глотание свободное, дыхание не затруднено, в покое губы сомкнуты.
СПР у детей раннего возраста по профилактике функциональных стоматологических отклонений сводится к следующему:
— Соблюдение режима сна и бодрствования.
— Проведение гигиенических мероприятий.
— Продолжительность кормления — 15—20 мин.
— Нормированная дача пустышки при быстром насыщении.
— Поить ребенка неподслащенной водой.
— Профилактика нарушений функций сосания.
— При естественном вскармливании не допускать укорочения или удлинения продолжительности кормления, предупреждать неполное удовлетворение естественных функций сосания.
— При искусственном вскармливании организовать правильную методику кормления
с помощью соски, соблюдая следующие правила:
— по форме соска должна соответствовать соску матери, быть упругой, с маленьким отверстием, надеваться на бутылочку с широким горлышком; так как соска со временем теряет свою упругость и эластичность, ее надо периодически заменять;
— положение малыша на руках должно соответствовать правильной позе, которая придается малышу в условиях естественного кормления;
— при искусственном вскармливании необходимо полностью обеспечивать условия для активного сосания соответственно его фазам (захват соски, охват ее губами, удержание соски, движение нижней челюсти), обеспечивающим выдавливание молока и его проглатывание; протяженность кормления 15—20 мин;
— во время кормления бутылочка не должна оказывать давления на нижнюю челюсть, которая может при этом легко смещаться назад и изменить форму, что создает условия для развития неправильного прикуса;
— к концу первого года жизни следует полностью исключить питание ребенка через соску, препятствуя любому проявлению сосательного эффекта;
— употребление соски или пустышки вне приема пищи нецелесообразно. Пустышка назначается дозированно, т.е. после кормления, если наступило насыщение пищей, а действие сосательного рефлекса продолжается; для детей
с повышенной возбудимостью — перед засыпанием. Длительное употребление соски, пустышки без дозированного времени способствует нарушению формирования зубочелюстной системы и тормозит психическое развитие ребенка.
9. Введение принципа по использованию ложки, ее надо подносить ко рту, чтобы ребенок губами тянулся к ней. Поить из чашки.
10. По мере прорезывания зубов давать более густую пищу. Твердую, чтобы ребенок мог правильно формировать функцию жевания — откусывать передними зубами, тщательно пережевывать, при этом рот должен быть закрыт.
10.1. Профилактика правильной осанки
Правильная осанка — залог правильного формирования челюстей. С первых же дней надо следить за правильным положением в кроватке во время сна. Здоровый ребенок должен спать без подушки, матрас плоский. Необходимо несколько раз в день менять положение малыша в кроватке, поворачивая его со спины то на левый, то на правый бок. При этом помнить и следить, что любая поза должна сочетаться с закрытым ртом ребенка.
Формирование осанки ребенка начинается уже на втором месяце, когда он начинает держать головку. В 5—6 месяцев он пытается сидеть, не следует его сажать преждевременно — это может привести к искривлению позвоночника.
В старшем возрасте при кормлении и игре он должен сидеть прямо. Стол должен быть на 2—3 см выше локтя ребенка, стоящего рядом, спина должна касаться спинки стула, ноги при сидении стоять на полу.
Годовалый ребенок начинает ходить. Ребенка держат то за одну руку, то за другую. Ребенок должен при ходьбе держать голову прямо и смотреть вперед.
10.2. Профилактика нарушений функций дыхания
— Предупреждать сухость губ, появление трещин, заеду.
— Дать совет родителям о том, что рот ребенка должен быть в спокойном состоянии закрыт. Нос перед сном очищен, смазан вазелиновым маслом, после того как ребенок глубоко заснет, нижнюю челюсть приподнять и рот закрыть. Можно надевать шапочку с завязками или пользоваться косынкой.
10.3. Профилактика вредных привычек
1. Предупреждать сосание пальцев и языка, сосание и прикусывание губ, щек, различных предметов.
2. Своевременно выявлять перемещение зубов, искривление зубных рядов, наличие щелей между зубами, смещение нижней челюсти, изменение формы пальцев, ногтей («симптом прачки»), которые возникают при сосании пальца. При выявлении таких изменений направить ребенка к врачу-ортодонту.
Глава 10. Естественное и искусственное вскармливание ребенка
Введение
Необходимость естественного грудного вскармливания ребенке определяется, прежде всего, исключительной ценностью молока матери, о чем имеется обширная литература. Мы остановимся на благоприятном действии механизма кормления грудью на развитие зубочелюстной системы.
Соответственно виду предстоящего вскармливания, ребенок рождается без зубов. Особые элементы полости рта новорожденного позволяют производить эффективные сосательные движения — это хоботообразные губы, десневая мембрана, выраженные небные поперечные складки и жировая подстилка щек. Во время кормления губы ребенка плотно охватывают ареолярную часть груди и, тем самым, образуют передний замыкающий клапан. Задний клапан образуется при смыкании опущенного мягкого неба и языка. Дистальное (постериальное) положение нижней челюсти и слабая выраженность суставного бугорка височнонижнечелюстного сустава, как нового филогенетического образования, создают возможность беспрепятственно выдвигать нижнюю челюсть, что необходимо в акте сосания груди. Сосательные движения способствуют развитию зубочелюстной системы: челюстей, мимических, жевательных мышц, а также мышц языка и дна полости рта. Особенно важна стимуляция роста нижней челюсти и перемещение ее вперед для формирования ортогнатического соотношения челюстей.
Вначале сосательные движения чередуются с глотательными 1:1, затем 1,3:1 (Финадеева Е. В., 1990). Это имеет значение для перехода в будущем от инфантильного типа глотания к соматическому, что необходимо для сбалансированного формирования челюстей и зубных рядов. Время одного естественного кормления составляет в среднем 20 минут.
Изучению причин аномалий прикуса и положения отдельных зубов посвящено большое число работ. Искусственное вскармливание младенцев рассматривается как один из факторов, способствующих возникновению таких аномалий. Это мнение основывается на теоретических предпосылках, т. е. доказанной взаимозависимости нормальной функции органов и их полноценного развития. Установлено, что нефункционирующне или неправильно функционирующие органы отстают в росте и нередко изменяют свою форму. Это положение наглядно демонстрируют различные зубочелюстные аномалии.
Известно, что нижняя челюсть новорожденного находится в дистальном положении. Постепенно она перемещается вперед и ко времени прорезывания молочных резцов устанавливается в более переднем положении, необходимом для формирования ортогпатнческого прикуса. Такому перемещению нижней челюсти и ее росту способствует естественное (грудное) вскармливание ребенка.
Акт сосания груди матери принято делить на 2 фазы. Первая фаза — захватывание соска и сжатие его десневыми валиками и губами младенца, вторая — движения нижней челюсти вперед для выдавливания молока и назад при его проглатывании. При этом язык заполняет полость рта, что благоприятно влияет на формирование небного свода, а активное сокращение круговой мышцы рта и других мышц околоротовой области обусловливает их хорошую работоспособность.
При искусственном вскармливании из бутылочки обычно используют длинную мягкую соску с широким отверстием, через которое молоко свободно вытекает в рот младенца, без каких-либо усилий с его стороны. Таким образом, нижняя челюсть не производит переднезадних движений, необходимых для ее усиленного роста и правильной установки относительно верхней челюсти, в результате чего она может отстать в росте и задержаться в своем младенческом, дистальном положении. Это создает предпосылки для формирования дистального и глубокого прикуса.
При искусственном вскармливании допускаются две основные ошибки: большое отверстие в соске и неправильная форма соски.
При использовании соски с большим отверстием время кормления сокращается до 5—6 минут, так как молоко свободно вытекает из бутылки. Ребенок практически не сосет, а только проглатывает пищу. При этом нарушается правильное развитие зубочелюстной системы. Нижняя челюсть отстает в росте, не перемещается вперед до правильного положения по отношению к верхней челюсти, в будущем может закрепиться инфантильный тип глотания. При этом наблюдается напряжение мимических мышц, всасывание углов рта и нижней губы, двойной контур подбородка в результате неправильного положения языка. Во время глотания он отталкивается не от зубных рядов, а от губ и щек, располагаясь при этом между зубными рядами. Это приводит к напряжению мимических мышц, присасыванию щек, напряжению поверхностных мышц шеи (Хорошилкина Ф. Я., Френкель Р., Демнер Л. М. и др., 1987).
Из зубочелюстных аномалий при этом наиболее часто развиваются дистальный прикус (дистальная окклюзия) и глубокий прикус. Так А. А. Погодина (1958) установила, что у детей с искусственным вскармливанием дистальный прикус встречается в 2,3 раза чаще, чем у детей с естественным вскармливанием. А.А.Ахмедов, Е.Г.Гусейнов, С.Б.Аскеров (1986) обнаружили глубокий прикус у дошкольников, получавших в грудной период искусственное вскармливание, значительно чаще, чем у детей, вскармливавшихся грудью. Важно помнить, что по мере роста «ребенка дистальный и глубокий прикусы занимают важное место в возникновении заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.
Необходимо при искусственном вскармливании тонкой, раскаленной иглой сделать в соске 1—3 отверстия, чтобы жидкость из перевернутой бутылочки стекала каплями, а не струей. Ребенок должен сосать активно, прилагая усилия на протяжении 15—20 минут. Во время кормления ребенка необходимо держать на руках, как при естественном вскармливании. При этом надо следить, чтобы бутылочка не давила на подбородок и не принимала вертикального положения.
Однако не все так просто и при соблюдении изложенных правил искусственного вскармливания. При маленьком отверстии в соске стенки ее при активном сосании спадаются и возникают длительные паузы между сосательными движениями. Особенно это утомительно для недоношенных и ослабленных детей.
Большое значение при искусственном вскармливании имеет форма соски. Длинная соска, отодвигая мягкое небо вверх, препятствует образование образованию заднего клапана.
По результатам исследования Е. В. Финадеевой (1990) установлено, что при искусственном вскармливании ребенок не может самостоятельно регулировать захватывающую часть соски молочных сосок необходимо четко предусмотреть разделение соски на сосковую и альвеолярную части. Размеры сосковой части молочной соски в основном зависят от длины неба, а размеры ареолярной части — от высоты верхней губы и длины ротовой щели. Исходя из этих параметров Е.В.Финадеева предложила три типа соски:
— для доношенных детей от рождения до 4 месяцев включительно;
— для доношенных детей от 5 до 12 месяцев;
— для недоношенных детей.
Кроме того, в системе «бутылочка-соска» желательно иметь воздушный клапан.
Без всякого сомнения, из всего изложенного вытекает простой и вполне определенный вывод: ребенку необходимо естественное грудное вскармливание. Если все-таки возникает необходимость искусственного вскармливания, крайне желательно выполнять рекомендации. При появлении самых первых признаков возможности развития зубочелюстных аномалий необходимо подключать специальные методы. Одним из простых и действенных методов является миогимнастика. В специальном разделе этот вопрос будет рассмотрен подробно.
1. Значение смыкания губ и функции сосания у искусственно вскармливаемых детей для правильного развития структур жевательного аппарата зубочелюстной системы
Искусственное вскармливание с применением круглых сосок старого поколения может быть рассмотрено как один из главных вредных факторов патологического развития структур жевательного аппарата.
Не звучит ли это как настоящее признание вины, когда В. Бальтерс (1951) вполне открыто адресует нам эти строки: «Когда мы напрасно пытаемся противостоять кариесу, какой-либо аномалии или пародонтозу, мы не думаем о том, что главный вред мы наносим себе сами, отворачиваясь от природы в первые же дни своей жизни».
Статистика свидетельствует, что 75% детей к возрасту 12 лет имеют ту или иную форму патологии прикуса, к тому же 70% из них составляет дистальная окклюзия зубных рядов. По данным Е. В. Удовицкой с соавт. (1983), функциональные и морфологические отклонения обнаружены у 75% 3-летних детей и по распространенности превышают частоту кариеса и других стоматологических заболеваний в этом возрасте. По данным Т. Ф. Виноградовой с соавт. (1987), у детей 3 лет сформированные аномалии развития зубочелюстной системы выявлены в 48% случаев, по данным Ф. Я. Хорошилкиной с соавт. (1978), зубочелюстные аномалии у детского населения России встречаются в период временного прикуса у 24%; у 71% детей дошкольного возраста, проживающих в сельской местности (Ю. В. Андрианова с соавт., 2004). Выявлено, что у детей с молочными зубами одно из первых мест по частоте встречаемости занимает дистальная окклюзия и глубокая резцовая дизокклюзия (до 42%, по данным разных авторов).
Несмотря на наличие наследственных факторов аномалий зубочелюстной системы, большинство авторов указывают на ключевую роль постнатальных факторов в патогенезе образования дистальной окклюзии зубных рядов.
Физиологическая младенческая нижняя ретрогнатия — характеризуется дистальным положением нижней челюсти вследствие ее отставания в росте по сравнению с верхней челюстью, причем у новорожденных недоразвит также подбородок, гребень альвеолярного отростка смещен дистально по отношению к гребню верхней челюсти. Такое соотношение облегчает прохождение ребенка через родовые пути матери, обеспечивает выдавливание молока из соска груди матери, для чего ребенок совершает ритмические переднезадние движения нижней челюсти. При отсутствии ее дистального положения совершить эти движения было бы невозможно. К концу младенческого периода физиологическая нижняя ретрогнатия переходит в ортогнатическое взаимоотношение под влиянием полноценного акта сосания.
Естественный акт сосания сопровождается ритмичными движениями нижней челюсти в переднезаднем направлении, напряжением губ, мышц дна полости рта и интенсивной работой языка. Эти действия являются очень важным фактором стимуляции развития и роста челюстей, а также тренировкой для жевательной и мимической мускулатуры. При наличии вышеперечисленных условий, к началу периода формирования временного прикуса, который начинается от 6 месяца жизни, нижняя челюсть совершает первый мезиальный сдвиг и таким образом приобретает нейтральное положение по отношению к верхней челюсти. Ритмичное движение нижней челюсти при сосании молока матери способствует развитию жевательного аппарата и благодаря адекватному напряжению наружных крыловидных мышц переводит состояние младенческой нижней ретрогнатии в ортогнатию.
Основная особенность зубочелюстно-лицевого комплекса детей — это непрерывное развитие и перестройка всех его элементов, сопровождающиеся изменением их формы и внутренней структуры и обеспечивающие полноценную функцию жевательного аппарата детей в различные возрастные периоды. Факторы функционального раздражения и стимуляции роста и формирования анатомических образований челюстно-лицевого комплекса начинают действовать сразу после рождения ребенка.
В лактационный период функциональное раздражение, стимулирующее рост и формирование костей и других элементов жевательного аппарата, связано в основном с сократительной деятельностью жевательной и мимической мускулатуры и мышц языка, обеспечивающих жизненно важный акт сосания под влиянием безусловного сосательного рефлекса. Жевательный (точнее сосательный) аппарат ребенка в этот период несет во много раз большие функциональные нагрузки, чем другие части организма. Акт сосания груди матери оказывает стимулирующее влияние не только на рост и формирование элементов жевательного аппарата, но и на организм ребенка в целом, способствуя развитию носоглотки, легких, многих вегетативных рефлексов, влияющих на трофические процессы во всех органах и тканях. В этот период четко проявляется важнейшая биосоциальная закономерность человеческого организма — взаимосвязь и взаимообусловленность формы и функции.
При искусственном вскармливании допускаются две основные ошибки: большое отверстие в соске и неправильная форма соски. Время одного естественного кормления в среднем 20 мин, при использовании круглой соски с большим отверстием время кормления сокращается до 5—6 мин. Запись сосания детей от 1 до 6 мес (Б. К. Костур, 1972) показала, что при естественном и искусственном вскармливании отмечается существенная разница движений нижней челюсти. При естественном вскармливании сосательные движения быстрее, интенсивнее, тонус собственно жевательных мышц высокий. При искусственном вскармливании сосательные движения вялые, неравномерные по амплитуде, замедленные, тонус собственно жевательных мышц значительно ниже-. При естественном вскармливании биоэлектрическая активность жевательных мышц более высокая, чем при искусственном.
У детей с искусственным вскармливанием наблюдается развитие дистальной окклюзии в 2,3 раза чаще, чем при естественном (А. А. Погодина, 1958), у 35,6% детей деформируется зубная дуга (G. Schumacher, 1984; D. Carlson, 2002). Вялые, несомкнутые губы у детей с низким тонусом круговой мышцы рта не оказывают достаточного давления на группу верхних передних зубов. Поданным B.C. Полторацкой (1975), у таких детей частота дистальной окклюзии 87,5%.
Бесплатный фрагмент закончился.
Купите книгу, чтобы продолжить чтение.