Бесплатный фрагмент - Профилактика авитальной активности

Научно-методическое пособие изданное в рамках городской целевой программы «Профилактика алкоголизма, наркомании, токсикомании и ВИЧ-инфекции на территории г. Перми».

Введение

Мы (люди) называем себя вершиной эволюционного процесса, мы утверждаем, что человек является самым приспособляемым живым существом на земной поверхности. Мы на самом деле научились жить даже в условиях космического пространства, но мы же представляем собой тот единственный вид, представители которого могут самостоятельно прекращать своё существование, и мы же по иронии судьбы — тот единственный вид, который в процессе своей эволюции реально подошёл к тому, чтобы полностью прекратить жизнь на Земле, чтобы на той самой эволюции, которой мы обязаны самим фактом своего существования, поставить раз и навсегда жирную точку.

Как и на всех живых существ, на нас постоянно действуют разрушительные силы окружающей среды, умением противостоять которым мы справедливо гордимся, но беда пришла откуда не ждали: мы научились отражать атаки врага снаружи, а он пришёл изнутри. Мы тратим огромные средства на то, чтобы предсказать землетрясение, ураган или цунами, но мы пока лишь с удивлением взираем на то, как саморазрушительные процессы сметают с лица Земли не меньшее, если не большее, число людей. Мы видим, как некое мощное течение уносит от нас прочь подростков и взрослых, злоупотребляющих психоактивными веществами и заканчивающих жизнь самоубийством. Огромная невидимая рука вырывает их с корнем из школьной, семейной и личной жизни. Никакие призывы не в силах остановить их и вернуть к нормальной жизни. Более того, они сами часто протягивают к нам руки с мольбой о помощи, потому что чувствуют и понимают гораздо лучше нас: что-то страшное проснулось в глубинах их мозга. Мы же не понимаем, а чаще и не хотим понять, полностью всего того, что происходит. И мы к этому пока настолько не готовы, что даже не способны иногда признать сам факт наличия проблемы. Как верно подметил Карл Меннингер: все, кто изучал поведение человека, неизбежно приходят к осознанию того, что основную причину людских невзгод следует искать в самих людях. Иными словами, в значительной степени проклятие, тяготеющее над человечеством, можно определить как самоуничтожение.

Разумеется, не все, но многие приходят к осознанию того, что у представителей человеческого рода мы наблюдаем совершенно особое, на первый взгляд, уникальное для живой природы явление — авитальную активность или активность, направленную на сокращение и прекращение собственной жизни. Поэтому пришла пора расставаться с очень многими нашими старыми, добрыми, удобными и уютными заблуждениями. Пришла пора прекратить искать простые неверные решения для очень сложных проблем.

1. Актуальность проблемы

Саморазрушающее поведения (хроническое самоотравление психоактивными веществами и самоубийства) является серьезной проблемой в мире и в нашей стране. Тяжелые последствия наркомании заключаются в том, что она приводит человека к быстрой деградации, инвалидизации и выбыванию из всех сфер жизни: образовательной, социальной и трудовой, а нередко и к ранней смерти. Злоупотребление наркотиками сопровождается риском развития ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других опасных, прежде всего инфекционных заболеваний (вирусные гепатиты и т. д.). Наблюдается прямая связь наркомании с различными формами девиантного поведения. За последние десятилетия темпы распространения наркомании приобрели масштабы, непосредственно угрожающие здоровью населения страны в целом, ее экономическому, трудовому, культурному и военному потенциалу, правопорядку, а в целом — общественному благосостоянию и национальной безопасности.

При этом нужно заметить, что в результате активных действий по профилактике хронического самоотравления психоактивными веществами в стране достигнуты определенные положительные результаты. В последние три года число больных наркоманией, наблюдающихся в наркологических диспансерах России, увеличивается незначительно, темпы прироста показателей болезненности неуклонно снижаются. Тем не менее, на конец 2003 года число больных наркоманией, состоящих под диспансерным наблюдением, составило 343 тысячи (241,0 на 100 тыс. населения). Под профилактическим наблюдением находилось более 152 тысяч лиц, злоупотребляющих наркотиками (106,9 на 100 тыс. населения).

За последние три года снизилось общее число подростков, наблюдающихся по поводу наркомании в наркологических диспансерах. Показатель болезненности подростков наркоманией в 2003 г. по сравнению с предыдущим годом снизился на 43,3%. Однако число подростков, больных токсикоманией, увеличилось на 10,7%, а число подростков, злоупотребляющих ненаркотическими психоактивными веществами — на 13,6%.

Положительные результаты, которых удалось достичь, непосредственно связаны с профилактическим направлением работы по предупреждению незаконного потребления наркотиков и заболевания наркоманией. В качестве основных направлений профилактики выделяют следующие:

1. Полное исключение как открытой, так и скрытой пропаганды потребления наркотиков в средствах массовой информации, в кино, на эстраде, по радио и телевидению, установление жесткого контроля за соблюдением законодательства в этой области, оперативное принятие самых жестких санкций к нарушителям.

2. Формирование у детей с помощью специальных обучающих программ, начиная с дошкольного и младшего школьного возраста, осознанного отношения к своему здоровью, устойчивых навыков ведения здорового и безопасного образа жизни, исключающего употребление каких-либо психоактивных веществ в принципе. Такая работа уже реализуется совместными усилиями педагогов и медиков.

3. Организация целевой индивидуальной и групповой психопрофилактической работы с подростками и молодыми людьми, по тем или иным причинам уже приобщившимся к наркотикам, с их семьями, их окружением.

Указанная работа разворачивается совместными действиями медиков, педагогов, психологов, социальных работников, работников органов внутренних дел.

4. Борьба с общими негативными социальными явлениями, способствующими приобщению к наркотикам, — прежде всего с детской безнадзорностью, беспризорностью, незанятостью, низким уровнем культуры, бедностью, вовлечением молодежи в криминальные структуры, в «наркобизнес».

Отмечается, что в настоящее время профилактическая деятельность в России уже не представляет собой лишь малоэффективные попытки периодического информирования молодежи о наркотиках и их последствиях, а имеет четко сформулированные цели, задачи и стратегии действий и является системой научных знаний. От позиции декларативного признания необходимости целенаправленной профилактической активности государство и общество переходят к активным конструктивным действиям. Практически во всех регионах Российской Федерации разработаны и проводятся в жизнь комплексные территориальные программы профилактики злоупотребления психоактивными веществами и противодействия их незаконному обороту. Проблема постоянно находится в поле зрения межведомственной Правительственной комиссии по противодействию злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту и вновь созданного Госкомитета (Федерального агентства) по контролю наркотиков.

Менее разработанной, хотя и не менее актуальной является проблема профилактики суицидального деструктивного поведения.

По данным всемирной организации здравоохранения в мире ежегодно от 500 тысяч до 1 миллиона людей заканчивают жизнь самоубийством. На каждое завершенное самоубийство приходится примерно 100 суицидальных попыток. ВОЗ предсказывает, что к 2020 году количество самоубийств может увеличиться на 50%, а количество людей, совершающих суицидальные попытки, увеличится в 10–20 раз. По оценке ВОЗ, уровень самоубийств более 20 человек на 100 тысяч населения является критическим, а более 40 — экстремальным. Начиная с 90-х годов XX века уровень самоубийств в России начал приближаться к отметке 40/100000. В 1993 году в России уровень самоубийств 38,1/100000 — и Россия с Эстонией вышли на 4–5 места в мире после Латвии (42,3), Литвы (42,1) и Венгрии (39,8). Показатели 1994 и 1995 гг. (свыше 40) оказываются экстремальными, и в 1994 года Россия (41,8) вышла на второе место в мире после Литвы (45,8) по уровню смертности от самоубийств. В 2000 году в России покончили с собой 56,9 тысячи человек, в 2001 — 57,2 тысяч. По данным статистики в нашей стране 2,7 процента всех умерших — самоубийцы.

В 2003 году Россия заняла первое место в мире по абсолютному количеству подростковых самоубийств. Пик суицидальной активности сместился на возрастной промежуток 15 — 25 лет и за последние четверть века увеличился вдвое. В детском и подростково-юношеском возрасте самоубийства вышли на третье место среди ведущих причин смертности, и проблема подростковых самоубийств выдвинулась в круг центральных проблем наиболее активных и продуктивных слоёв общества, став одной из глобальных проблем современности. «Реювенация» структуры суицида и драматический рост числа самоубийств среди молодежи дает основание ученым говорить о надвигающемся буме молодежных самоубийств, сопоставимом по масштабам и последствиям с наблюдавшимся на рубеже XIX–XX столетий.

Пермская область, наряду с Кировской и Архангельской областями, а также республикой Карелия, входит в список регионов с максимальными показателями смертности от самоубийств на Европейском Севере.

Статистика самоубийств
в Пермской области (А) и Коми-Пермяцком автономном округе (Б) на 100 тысяч населения
А (ПО) Б (КПАО)

Показатели смертности от самоубийств в Пермской области за период с 1998 по 2002 год колеблются от 50,5 до 58,9 на 100 тыс. чел. В 2002 году в Пермской области покончили с собой всего 1657 человек (показатель смертности — 56,7/100 тыс.) Из них городское население — 985 чел. (45/100 тыс.), сельское население — 672 (91,5/100 тыс.). В возрасте до 19 лет — 116 человек (из них в возрасте до 14 лет — 18 человек). Показатели смертности от самоубийств в Коми-Пермяцком национальном округе повышаются от 83,6 (1998 г.) до 113,3 (2002 г.) на 100 тыс. чел. Таким образом, уровень смертности в Пермской области от самоубийств является экстремально высоким. Несмотря на то, что в 2002 г. смертность от самоубийств в Пермской области снизилась на 2,6% по сравнению с 2001 годом, ее уровень остается на 40% выше экстремальной границы, предусмотренной ВОЗ. Смертность от самоубийств в Коми-Пермяцком автономном округе носит катастрофический характер, превышая верхнюю экстремальную границу в 2,8 раза (!), и имеет устойчивую тенденцию к росту.

В литературе отмечается, что рост суицидов зависит от многочисленных социокультурных и психологических условий, которые в деталях еще не выяснены. Неизвестны причины зарождения суицидальных установок, влияние осознаваемых и неосознаваемых процессов на инициацию суицидального поведения. Практически отсутствуют исследования, выявляющие корреляцию между особенностями развития личности и различными саморазрушительными, деструктивными проявлениями. Существующие методы диагностики и модели профилактики суицидального поведения малоэффективны и нуждаются в разработке.

Вместе с тем обращает на себя внимание малая информированность специалистов в области здравоохранения, образования, социальной педагогики, психологии, по проблеме активности, направленной на сокращение и прекращение собственной жизни. До сих пор существуют две тенденции: (1) искусственное ограничение проблемы саморазрушающего поведения рамками медицинской психиатрической помощи, хотя большинству специалистов в области суицидального поведения в настоящее время хорошо известно, что подавляющее большинство суицидов совершаются психически здоровыми людьми и (2) акцент на внешних факторах риска, когда полагается, что причина начала употребления психоактивных веществ и самоубийств кроется в воздействии на человека неких внешних факторов риска или ситуаций, выявление и ликвидация которых якобы и должны привести к снижению количества самоубийств и уменьшению случаев злоупотребления и зависимости от психоактивных веществ.

2. Хроническое самоотравление психоактивными
веществами

Учёные (в первую очередь врачи) давно уже заметили, что в результате неумеренного употребления алкогольных напитков иногда возникают серьёзные нарушения психической деятельности, сокращение и снижение качества жизни. Только-только за последние двести лет им удалось установить непосредственную связь между этими психическими нарушениями и приёмом алкоголя, как пришла новая беда: серьёзные поведенческие и психические нарушения, вызванные злоупотреблением и зависимостью от алкоголя и других психоактивных веществ, фиксируются у всё большего числа подростков. Для многих эта проблема стала неприятной неожиданностью. Алкоголь, являющийся в большинстве культур приемлемым и даже часто поощряемым (если не обязательным) атрибутом общения и отдыха, проникнув в подростковую популяцию, оказывает на неё то же разрушительное воздействие, которое он оказывает на культуры, не имеющие многовекового предварительного опыта общения с алкоголем (народы севера, американские индейцы). Именно на этих примерах мы можем наблюдать в чистом виде всю ту смертоносную опасность, которую заключает в себе алкоголь и другие психоактивные вещества для человека и общества в целом.

О том, что алкоголь опасен для жизни человека, было известно всегда. Описания самоотравления алкоголем найдены даже в Месопотамских таблицах, составленных около пяти тысяч лет тому назад: «Если человек выпил крепкое вино, его голова порожняя или он забывает слова, его речь становится спутанной, его ум блуждает и глаза имеют мутное выражение».

Примерно в начале XVII века стали появляться систематические свидетельства болезнетворного влияния алкоголя на психику. Сначала появились медицинские описания случаев патологического опьянения. В руководствах по психиатрии начала ХХ века вслед за казуистическими описаниями патологического опьянения появились описания алкогольной дегенерации и алкогольных психозов — белой горячки, алкогольного бреда, алкогольного галлюциноза. Быстро появились описания морфинизма и кокаинизма, хотя ещё в конце XIX века Фрейд невольно пострадал от своего неверного взгляда на эффективность и безопасность кокаина как болеутоляющего средства. Близкий товарищ и коллега Фрейда, принимавший кокаин по его совету как обезболивающее средство, стал первым кокаинистом в Европе и в дальнейшем покончил с собой.

Немногие знают, что знаменитая учебная поездка Фрейда к доктору Шарко в Париж, с которой принято отсчитывать начало его психотерапевтической деятельности, связана с необходимостью замять этот неприятный скандал. Точно так же немногие задумываются о том, что название самого страшного наркотика «героин» по иронии судьбы происходит от слова «герой» — победитель. Призванный побеждать болезни, героин в реальности победил миллионы людей во всём мире. Но что такое героин? Всего лишь белый порошок, горький на вкус. В большинстве стран мира на протяжении столетий общество законодательно запрещало самоубийство, наказывая за покушение на него, лишая родственников самоубийцы права наследования имущества, а самоубийцу — права достойного погребения. Сейчас в большинстве стран мира законодательно запрещено употребление героина. То есть мы предполагаем на сегодняшний день, что, если твёрдой рукой не остановить неразумное население, оно будет не в силах преодолеть свой самоубийственный импульс. Если это не так, то все наши законодательные акты, направленные на запрещение употребления героина, не менее глупы, чем запрещение самоубийства. Если это так, то ситуация поистине плачевна.

На протяжении всего ХХ века продолжалось изучение влияния различных психоактивных веществ на человека, что привело к возникновению самостоятельной науки — наркологии. Начиная с 50 в мире и с 80-х годов в нашей стране (даже с учётом тенденции к замалчиванию негативных социальных явлений), наркологи стали обращать внимание и описывать многочисленные факты злоупотребления алкоголем среди подростков. В 1988 году ведущий специалист в области наркологии Пятницкая в монографию «Злоупотребление алкоголем и начальная стадия алкоголизма» включает главу «Алкоголизация детей и подростков», где среди прочих особенностей юных пациентов отмечает их общую склонность к разрушению, а не созиданию. Вслед за этим в 1989 году появляется работа киевских учёных «Наркомании у подростков», и в 1991 году выходит первое специальное руководство для врачей «Подростковая наркология», в котором констатируется, что в нашей стране, начиная с 60-х годов, в подростковой популяции распространилось злоупотребление алкоголем, наркотиками и другими токсическими веществами.

Общим для всех психоактивных веществ является то, что при попадании в организм они вызывают особые психические эффекты, которые становятся причиной их дальнейшего употребления, несмотря на явные негативные последствия в физическом, психическом и социальном функционировании.

Если перефразировать это классическое определение, то мы получим буквально следующее: общим для всех психоактивных веществ является то, что они вызывают явные негативные последствия в физическом, психическом и социальном функционировании, благодаря особым психическим эффектам, которые становятся причиной их дальнейшего употребления. Согласимся, что поведение, направленное на ухудшение физического, психического и социального функционирования, иначе как влечением к смерти (авитальной активностью) назвать и нельзя.

Витальная активность обусловлена негативными эмоциональными состояниями, которые надёжно оберегают живой организм от соблазна максимально коротким путём перейти из напряжённого болезненного состояния бытия в безболезненное расслабленное состояние небытия. Состояние напряжения и негативные эмоции, связанные с ним, каждый вид живых существ уменьшает таким видоспецифическим образом, чтобы процесс снижения напряжения способствовал продолжению жизни и сохранял для этой цели организм необходимое время.

Психоактивные вещества, непосредственно воздействуя на глубинные отделы мозга, отвечающие за этот процесс, частично или полностью подавляют негативные эмоции и блокируют поведение, направленное на сохранение жизни. Троянский конь авитальной активности через шприц или рюмку алкоголя свободно проникает в кровь и мозг. Мы видим, как на наших глазах человек физически и психологически заживо разлагается.

Злоупотребление психоактивными веществами представляет собой определенную модель поведения, которая занимает промежуточное положение между нормальной моделью — употреблением психоактивных веществ и патологической, болезненной моделью поведения — зависимостью от психоактивных веществ. С этой промежуточной позицией связано ставшее традиционным рассмотрение проблемы злоупотребления психоактивными веществами (особенно в подростковом возрасте) в рамках аддиктивного отклоняющегося поведения. На определенном этапе развития наркологии данный взгляд безусловно сыграл свою положительную роль, приведя к замене исключительно медицинской клинической парадигмы парадигмой клинико-психологической. Заслуга аддиктологии как науки заключалась в том, что она в значительной степени вскрыла общие психологические корни и показала эквивалентность таких феноменологически различных форм поведения как злоупотребление ПАВ и зависимость от азартных игр, работы, еды, других людей, секса. Стало понятно, что попытки блокировать одну из форм аддиктивного поведения (в нашем случае субстанционную) неизбежно приведут либо к ее рецидиву, либо в лучшем случае — к замене другими формами аддиктивного поведения в том случае, если не решены более глубинные проблемы личности. Стало понятно: почему из «алкоголиков» получаются «трудоголики» и наоборот. Стало понятно, что два подростка: девушка, которая посвящает все свое время учебе (лэрнинг) и юноша, который злоупотребляет психоактивными веществам, в равной степени могут страдать от своих скрытых психологических проблем, которые аддиктивное поведение собой и прикрывает.

Аддиктологический подход, пришедший не столько на смену, сколько на помощь наркологическому, по самой своей сути был направлен на первичную профилактику. Он принес с собой решения многих проблем, дал ответы на многие вопросы, но вместе с тем многие вопросы остались без ответа. В частности не удалось получить окончательный ответ на один из главных вопросов: с чем связан факт отклонения в случае отклоняющегося поведения? Какие глубинные психологические проблемы побуждают подростка или взрослого использовать различные модели аддиктивного поведения (в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ) себе во вред, в буквальном смысле этого слова себе «на зло» — злоупотреблять психоактивными веществами, учебой, работой, сексом?

Чтобы лучше разобраться в этом вопросе следует заметить здесь, что аддиктологический подход по своей сути на самом деле является подходом психоаналитическим. Именно психоаналитики еще в начале XX века обратили внимание прежде всего на личность наркомана и считали, что «не само наркотическое вещество, но сознательное стремление воспользоваться им превращает индивидуума в наркомана». Шандор Радо (1934) считал, что следует признать, что наркомания является заболеванием, обусловленным психически и вызываемым искусственными средствами, она обеспечивается доступностью наркотических средств, но обуславливается психическими предпосылками. Психоанализ давно уже заметил и взаимосвязь между зависимостью от психоактивных веществ и определенными привычками, такими, например, как страсть к перееданию, чтению, эротомания. Отто Фенихель называл подобные случаи ненаркотическими зависимостями. Но и психоанализ в свою очередь не дал окончательного ответа на главный вопрос: какие глубинные причины побуждают человека разворачивать поведенческую активность, направленную на саморазрушение. Психоаналитики отмечают, что наркомания является последним звеном в нарушенном детском развитии (преимущественно сексуальном) и вся динамика наркомании является прежде всего патологией развития. Основной вывод заключается в том, что упор нужно делать на первичную профилактику, а к лечению следует приступать как можно скорее, самое позднее — при первых же признаках тенденции к наркомании (Э. Люрсен, 2001).

Особую позицию в этом вопросе занимал Карл Меннингер, который считал, что в случаях злоупотребления и зависимости от психоактивных веществ речь идет о сознательном самоуничтожении, о способе самоубийства, связанном с искажением направленности агрессии, половой неудовлетворенностью и бессознательным стремлением к самонаказанию. Здесь он опирался на идеи, высказанные Фрейдом по поводу возможности смещения агрессии на себя, но в плодотворности идеи Фрейда о существования влечения к смерти Меннингер сомневался. Классический психоанализ, который как известно полагает что конфликты агрессии лежат в основе самоубийства, даже в этом случае признает, что последующая основанная на этом психотерапия «расплывчата», «полипрагматична» и «пессимистична». На этом основании Хайнц Хензелер (2001) делает вывод, что либо слишком сложна переработка конфликта агрессии, либо слишком проста теория.

Результаты наших исследований в области глубинной психологии (тифоаналитическая теория) не только позволяют, но и побуждают нас вновь обратить внимание на проблему первичного влечения к смерти в интересах более четкого понимания структурно-динамической и экономической организации психики. В рамках тифоаналитической теории мы привыкли понимать, что в основе жизнедеятельности человека, равно как и любого другого живого существа, лежит потребность в снижении напряжения, определяющая направленность жизни как диссипативного, гомеостатического энтропийного процесса. Система хронификации жизни структурирует и континууирует (хронифицирует) этот процесс, побуждая каждый организм «умирать по-своему». В течение жизни организм постоянно обменивается с окружающей средой веществом и энергией, побуждаемый с одной стороны напряжением и чувством неудовольствия, а с другой стороны — разрядкой и чувством удовольствия. Для осуществления качественного хронического снижения напряжения организм имеет врожденные механизмы (инстинкты) и усваивает постнатально различные модели поведения, позволяющие ему реализовать программу жизнедеятельности с помощью (1) агрессии — способности обнаружить, фиксировать, деструктурировать и включить в себя необходимые объекты окружающей среды и (2) элиминации — соответствующей способности удалить и исключить из себя все, что мешает нормальному процессу жизнедеятельности. Эти механизмы, имеющие отношение ко всем физиологическим, нейрофизиологическим, психологическим (в том числе осознанным) процессам носят флюктуирующий, маятниковый характер и ведут к постепенному уменьшению напряжения в течение жизни. Их качественное функционирование последовательно удовлетворяет основную потребность (снижение напряжения) так, что жизнь в целом приносит человеку удовольствие, а само влечение к смерти фактически не осознается. Перманентно осознается то, что традиционно называется желание жить, то есть желания, связанные с качественным функционированием системы хронификации жизни в ее предметной взаимосвязи с окружающей средой. Осознается желание получать пищу и желание удалить ее остатки из кишечника, осознается желание вступать в сексуальные отношения и прекратить их и т. д. Мы имеем полное право говорить о желании жить (в указанном выше смысле), но разговор о наличии у человека влечения к жизни является намного более сложным в теоретическом и практическом планах. Можно предположить, что желание жить есть производное от ограниченного рамками системы хронификации жизни влечения к разрядке от напряжения.

Каким образом с этой точки зрения мы можем понять механизм возникновения у человека желания умереть и последующих суицидальных мыслей, тенденций и действий? Каким образом с этой же точки зрения мы можем понять механизм возникновения у человека желания путем хронического самоотравления существенно сократить свою жизнь? Очевидно, что если система хронификации жизни по разным причинам не обеспечивает качественное снижение напряжения и перманентное удовлетворение основного влечения, напряжение в организме постепенно нарастает, запуская когнитивные механизмы в направлении поиска альтернативных способов разрядки. Самоубийство в данном случае будет одной из наиболее «эффективных» моделей разрядки напряжения путем «короткого замыкания» в том случае, если «жизненное напряжение» сможет преодолеть барьеры боли и страха. Наркологические, невротические, психотические и психосоматические расстройства будут аналогичными моделями в том случае, если барьеры боли и страха преодолены не будут. Если мы видим человека, который очень хочет спать, мы можем предположить, что перед этим он очень долго и напряженно бодрствовал. Если мы видим подростка, который очень хочет «расслабиться», приняв психоактивные вещества (прием психоактивных веществ сами подростки часто называют адекватным слэнговым термином — «убиться»), мы можем предположить, что: (1) жизнь предъявила к нему избыточные требования, вызвавшие непереносимое увеличение напряжения и (2) у подростка отсутствуют альтернативные механизмы снижения этого напряжения. Жизнь как процесс хронического перманентного снижения напряжения перестает приносить ему удовольствие, так как у него отсутствуют внутренние способности избавиться от напряжения, которое возникает у него в результате контакта с окружающей средой. Психоактивные вещества и связанная с ними культура (страшный девиз подростковой среды — «с пивом по жизни») в этом случае становятся единственным безальтернативным способом снижения напряжения и получения удовольствия от жизни во всех ее проявлениях.

Первичная профилактика хронического самоотравления психоактивными веществами у подростков с точки зрения развиваемой нами тифоаналитической теории должна быть прежде всего направлена на повышение качества жизни подростка, что в свою очередь отнюдь не подразумевает повышение качества окружающей его материальной и социальной среды, как это часто подразумевается. Повышение качества жизни подростка предполагает восстановление и развитие его способностей к агрессивному (в нашем понимании) усвоению той части окружающего его мира, которая качественно удовлетворяет его потребности и снижает напряжение и способностей к отказу (элиминации) той части окружающего мира, которая удовлетворению этих потребностей препятствует. Повышение качества жизни подростка, как и любого другого человека, заключается в повышении степени его свободы, гибкости и аутентичности, то есть соответствия, прежде всего, самому себе и своим возможностям.

3. Суицидальное поведение

Известно, что самоубийства происходили в примитивных сообществах многие тысячи лет тому назад в ситуациях, когда племени грозила смертельная опасность. В голодные годы старики убивали себя и нужно подчеркнуть важный эволюционный аспект этих, казалось бы, простых случаев. Факт самоубийства стариков позволяет предположить, что в тот далёкий период истории имелось значительное ограничение агрессии, направленной на других. Очень возможно, что одной из причин, по которой самоубийство стариков имело распространение, было то, что их перестали убивать. Табу на убийство, позднее перешедшее практически во все религиозные заветы, снизило выживаемость вида в определённых ситуациях. Группа людей могла погибнуть от голода, но при этом, видимо, уже не могла так легко, как прежде, убить и съесть одного из своих членов. Таким образом, самоубийство, возможно, возникло как поведение, реально повышающее биологическую адаптацию вида в условиях нарастающего подавления внутривидовой агрессии. То, что окончательно эти эволюционные процессы не завершились, следует из случаев каннибализма у некоторых представителей вида в экстремальных условиях. Подавляющее большинство людей в аналогичных ситуациях предпочитает жертвовать собой ради сохранения жизни своих детей и близких. В этой своей первичной форме самоубийство существует и поныне, наряду с другими формами, которые за столетия настолько удалились от своего простого социального предшественника, что объяснить причину добровольной смерти многих наших современников — большая проблема для учёных.

За два прошедших века были детально изу­чены социологические и эпидемиологические ас­пекты суицидального поведения. Было доказано, что самоубийство относится к социальным явлениям и установлены многочисленные связи между частотой самоубийств и различными социально-демографическими, сезонными, климатическими и другими факторами.

С начала XIX века самоубийство изучалось с медицинской точки зрения и рассматривалось до конца XX как проявление психического заболевания. Несмотря на то, что до сих пор высказывается точка зрения, что самоубийство всегда является признаком психического расстройства, значительная часть исследователей склоняется к клинико-психологическому и психологическому подходам к решению проблемы суицидального поведения. В середине 80-х годов XX века Айна Григорьевна Амбрумова — основоположница отечественной суицидологии доказала, что подавляющее большинство психологических кризисов с суицидальным поведением наблюдается вне уровней патологических реакций, у практически здоровых людей и сформулировала концепцию социально-психологической дезадаптации, лежащую в основе формирования различных видов реакций, встречающихся при психологическом кризисе в ситуации микроконфликта.

Получили толчок исследования роли личности в суицидальном поведении, когнитивных и мотивационных аспектов суицидального поведения. Суицидальное по­ведение стало рассматриваться в ряду других девиантных форм поведения. Вместе с тем признается, что до сих пор процесс принятия решения о самоубийстве, психологическая мотивация, различия в мотивах, разные типы самоубийств и другие вопросы остаются малоизученными и сложными для ответа. Становится все более очевидным, что психологические маркеры суицидального поведения связаны более с психологическим порогом уязвимости личности, нежели со степенью тяжести психотравмирующих факторов и отмечается, что на основании изучение только внешних факторов риска трудно проводить качественную профилактику суицидального поведения.

В начале XX века Э. Дюркгейм на основании двух критериев — социальной интеграции и социальной регуляции — выделил четыре типа возможного суицидального поведения. Первые два типа связаны с нарушением социальной интеграции, понимаемой как степень вовлеченности человека в общество. Это эгоистическое (социальная интеграция значительно снижена) и альтруистическое (социальная интеграция слишком высока) самоубийства. Вторая диада связана с нарушением социальной регуляции, код которой понимается степень воздействия общества на индивида, главным образом, посредством ограничений. Это аномическое (социальная регуляция снижена) и фаталистическое (социальная регуляция повышена) самоубийства. Гипотеза Э. Дюркгейма о социальной интеграции оценивается современными исследователями как очень разумный и точный, хотя и неполный вклад в теорию самоубийств. Уменьшение социальной интеграции (например, исключение человека из значимой социальной группы) может восприниматься человеком как ситуация фрустрации или серьезное жизненное препятствие, что обусловливает возникновение тревоги или депрессии в пресуицидальной ситуации.

З. Фрейд рассматривал самоубийство как особое проявление внешней агрессии, как искаженную реализацию желания убить кого-либо другого. Причина самоубийства в психоаналитической концепции понимается как негативное отношение субъекта к внешнему миру, недостатки которого (в частности, других людей) вызывают агрессивные реакции, в последствии, под давлением Сверх-Я, меняющие направление с внешнего на внутреннее. Самоубийство, сочетая в себе одновременно и субъекта и объект действия, объединяет роли убийцы и жертвы, которые находятся в соподчиненных отношениях. Постулируя активность субъекта, психоанализ подчеркивает первичность акта убийства, как проявления агрессивных тенденций. Кроме того, суицидальное поведение человека, наподобие невротических проявлений, является результатом столкновения противоречивых стремлений, исходящих со стороны Оно (влечение к смерти) и со стороны Сверх-Я (социальные запреты и нормы).

Во второй теории влечений Фрейд выделяет два вида влечений: влечение к жизни и влечение к смерти — Танатос. Существуют постоянные колебания между силой этих двух противоположных инстинктов. Суицид и убийство представляют собой проявления импульсивного и разрушительного влияния Танатоса. Убийство — это агрессия, устремленная на других, а суицид — это агрессия, направленная на себя.

Карл Меннингер соглашался с Фрейдом в том, что в жизни человека существует напряженная борьба между инстинктами самосохранения и саморазрушения. Исследовав глубинные мотивы самоубийства, он выделил три составных части суицидального поведения. Для того чтобы совершить самоубийство, во-первых, необходимо иметь желание убить. Во-вторых, необходимо испытывать желание быть убитым и последним составным побуждением является желание умереть.

Альфред Адлер писал, что «Быть человеком — означает ощущать свою неполноценность». Этот тезис является основным положением его «индивидуальной психологии». Стремление разрешить определенные жизненные проблемы побуждает людей к преодолению своей неполноценности. Адлер считает, что жизнь личностей, склонных к самоубийству принимает эгоцентрическое направление.

Карл Юнг касаясь вопроса о самоубийстве, указывал на бессознательное стремление человека к духовному перерождению. Оно может стать важной причиной смерти от собственных рук. Люди не только желают уйти от невыносимых условий настоящей жизни, совершая самоубийство. Кроме того, они торопятся со своим метафорическим возвращением в чрево матери. Только после этого они превратятся в детей, вновь рожденных в безопасности. В образном языке символической мудрости веков («архетипах») есть знаменитое Распятие: после смерти человека ожидает награда в виде новой жизни вследствие воскресения.

Гарри Стек Салливан известен в психологии тем, что он является одним из основоположников теории межличностного общения. Он считал, что так же, как электроны приводятся в движение магнитным притяжением, так и человек реагирует на других значимых его людей. Взаимоотношения индивида с другими людьми является важнейшим моментом жизни. Каждый человек имеет три олицетворения «Я». Когда человек чувствует себя в безопасности, он является «хорошим Я»; в состоянии тревоги он становится «плохим Я»; в психотических кошмарах индивид превращается в «не-Я». Человек оценивает себя главным образом в соответствии с отношением к нему других людей. Если возникнет угроза его безопасности из-за неразрешенного кризиса, то конфликт и тревога могут стать для человека невыносимыми. В этих обстоятельствах у него может возникнуть желание перевести свое «плохое Я» в «не-Я» и таким образом совершить суицид. В состоянии депрессии и саморазрушение также является привлекательной альтернативой для индивида. Суицид отражает, по мнению Салливана, переориентированное на себя враждебное отношение индивида к другим людям и внешнему миру.

Карен Хорни считала, что если бы детям обеспечили окружение, свободное от тревоги, то они бы росли и процветали. Однако культура, религия, политика и другие общественные силы вступают в сговор с целью искажения развития личности ребенка. Чувствуя себя в опасном окружении, дети рассматривают мир как враждебную среду для жизни. Это вызывает у них появление описанной Хорни «основной тревоги». Суицид может возникнуть как следствие детской зависимости, глубоко укоренившихся чувств неполноценности или того, что Хорни называет «идеализированным образом», имеющимся у человека о самом себе. Самоубийство может быть также «суицидом исполнения», из-за возникновения у человека чувства несоответствия стандартам, ожидаемым обществом. В соответствии со взглядами Хорни, суицид является результатом сочетания внутренних характеристик личности и факторов окружающей среды.

Психолог-исследователь Норман Файбероу работает в области профилактики самоубийств в течение более четверти века. В свое время он был президентом Международной ассоциации профилактики суицидов и основал международное движение, деятельность которого способствовала организации более чем 200 центров профилактики самоубийств в одних только США. В своей книге «Многоликое самоубийство» (1980) Файбероу впервые описал и систематически исследовал те формы саморазрушающего поведения, которые до этого не относились к суицидальным. Например, злоупотребление различными веществами, включая наркотики, алкоголь и табак; соматические болезни: заболевание сердца или травмы позвоночника, при которых пациенты не соблюдают назначенного лечения и режима; преступления, проституция, делинквентное поведение, которые опасны возможностью краха личности; рискованные виды спорта, такие как прыжки с парашютом, в воду с большой высоты или хэнг-глайдинг.

Эдвин Шнейдман в 1957 году в соавторстве с Норманом Файбероу выпустил книгу «Приметы самоубийства». Спустя 4 года он написал книгу «Крик о помощи». Обе эти книги считаются классическими в области суицидологии. В своей книге «Смерти человека» (1980) Шнейдман, основываясь на классических наблюдениях, приводит типологию индивидов, играющих непосредственную, причем часто сознательную, роль в приближении своей смерти.

В теории суицидального поведения Штенгель и Кук самоубийство называется «криком о помощи». Центральной идеей этой теории является то, что суицидальная попытка, особенно неудачная и неискренняя, — это средство, с помощью которого тревожные люди ищут внимания к своим жизненным проблемам и привлекают симпатии и поддержку других людей. Однако само понятие «крик о помощи» может быть понято двояко: с одной стороны, как истерическая реакция, в основе которой лежит постоянное ощущение недостатка внимания к собственной личности; с другой стороны, как внешнее проявление чувства внутренней дисгармонии и неспособности ее преодоления. Данной точки зрения придерживается и один из ведущих российских исследователей суицидального поведения Н. В. Конончук.

Считается, что одно из важнейших открытий в суицидологии было сделано Рингелем в 1953 году, когда он описал с помощью триады — сужение, инверсия агрессии и суицидальных фантазий — синдром, который независимо от типа личности и основной соматической или психиатрической болезни предшествует всякому суицидальному действию. Это открытие имеет не только диагностически-прогностическую ценность, его значение состоит также и в том, что пресуицидальный синдром, по-видимому, отражает часть искомой общей, то есть, надиндивидуальной и нозологически неспецифической суицидальной динамики.

4. Концепция авитальной активности

Несмотря на то, что Эмиль Дюркгейм более ста лет тому назад считал самоубийство явлением наиболее легко определяемым, до сих признается, что самоубийство не имеет адекватного определения. Широкие вариации определения суицидального поведения ведут к фактической невозможности их сравнения. Не прекращается дискуссия о таких понятиях как «суицид», «парасуицид», «суицидальное поведение». В настоящее время в суицидологии существует большое число слабо очерченных, часто перекрывающих или противоречащих друг другу понятий, таких как «парасуицид», «непрямой (скрытый) суицид», «полунамеренный суицид», «полупреднамеренный суицид», «хронический суицид», «протрагированный (продлённый) суицид», «органический суицид», «локальный (частичный) суицид», «суицидальный эквивалент», «бессознательное суицидальное поведение», «аутодеструктивное (саморазрушающее, деструктив­ное) поведение», «аутоагрессивное поведение» и др. Под «аутодеструктивным поведением» одни авторы, например, понимают опасные для жизни действия, не связанные с осознанными представлениями о собственной смер­ти, другие, наоборот, действия, способствующие продвижению в направлении более ранней физической смерти, над которыми имеется реальный или потенциальный волевой контроль, а третьи — действия, в результате которых существенный вред себе причиняется как вольно так и невольно и рассматривают в этих рамках не только суицидальное поведение, но и алкоголизм, наркомании и токсикомании. Понятие аутоагрессивное поведение несет в своем составе понятие агрессивность — одно из наиболее сложных и спорных понятий в современной психологии и спорность эта неизбежно переносится на понятие аутоагрессивного поведения. Некоторые авторы, рассматривая агрессию как форму социального поведения и взаимодействие как минимум двух индивидов, отказываются относить самоубийство к агрессивным актам.

Расширение сферы суицидологических исследований, терминологические разногласия в суицидологии и предлагаемая нами концептуальная новизна обосновывают необходимость создания нового максимально широкого понятия, включающего в себя как сознательную, так и бессознательную, как внешнюю, так и внутреннюю, как прямую, так и непрямую активность, направленную на сокращение и/или прекращение собственной жизни. С этой целью нами было образовано и предложено к научному использованию словосочетание авитальная активность. Под авитальной активностью мы понимаем биологическую, психическую и поведенческую активность, направленную на сокращение и/или прекращение собственного социального и биологического функционирования.