Бесплатный фрагмент - Основы интенсивной реабилитации

Введение

В настоящее время во всем мире наблюдается рост авто — и авиакатастроф, техногенных аварий, природных катаклизмов, террористических актов и военных конфликтов, несчастных случаев, что приводит к увеличению числа пострадавших с травматической болезнью позвоночника, с различными повреждениями спинного и головного мозга, периферических нервов.

Врачи различных специальностей отмечают увеличение заболеваний различной этиологии, приводящих к нарушению функций опорно-двигательного аппарата.

Реабилитация пациентов с повреждениями и заболеваниями нервной системы и функций опорно-двигательного аппарата всегда являлась сложной проблемой.

Об актуальности проблемы реабилитации инвалидов с заболеваниями нервной системы различного генеза говорят данные ВОЗ. По оценкам ВОЗ, более миллиарда человек, или около 15% населения мира (согласно оценке глобальной численности населения 2010 года), живут с какой-либо формой инвалидности. Из них 190 миллионов человек имеют «тяжелую форму инвалидности», т.е. это пациенты с тетраплегиями — параличом рук и ног.

В значительной мере трудность решения проблем реабилитации инвалидов с различными заболеваниями нервной системы заключается в том, что «реабилитацию представляют, объясняют и проводят на практике по — разному».

Первая проблема. Часто реабилитацию путают с лечением. Однако между этими понятиями существует принципиальная разница.

Лечение — это комплекс мер, направленных на замедление и остановку патологического процесса. Лечение — это «тушение пожара» в образном понимании. Ключевое слово здесь — «остановка».

Реабилитация — это комплекс мер, направленных на восстановление, улучшение функций органов после остановки патологического процесса.

Реабилитация — это, в образном понимании, восстановление нарушенных функций в объекте после «тушения пожара». Ключевое слово здесь — «восстановление».

Вторая проблема заключается в различной трактовке явлений, наблюдаемых при травматической болезни позвоночника и других заболеваниях, приводящих к развитию параличей.

Эта проблема связана с недостаточным пониманием патогенеза, различными подходами к вопросам «первичности» и «вторичности» при травме и заболеваниях. А от правильного объяснения наблюдаемых явлений зависит тактика реабилитолога и прогноз.

Третья проблема. Проблема нарушения проводимости при травме позвоночника или при заболеваниях вызывает наибольшее количество вопросов и ожесточенных споров в прогнозировании результатов реабилитации.

Восстановление функций конечностей, тазовых органов и тканей при травме спинного мозга у врачей необоснованно (!!!) ассоциируется с понятием регенерации спинного мозга. Из-за подмены понимания терминов большинство морфологов и нейрохирургов отрицательно оценивают возможность восстановления функций при анатомическом повреждении спинного мозга.

Эти споры вызваны тем, что в клинической практике совершенно необоснованно принято явление проводимости отождествлять только с нервной системой. Отсюда и следует ошибочное заключение, что «при анатомическом повреждении спинного мозга нарушается проводимость вообще».

Напомним: из руководств по физиологии, гистологии, биологии известно, что проводимость — это свойство, характерное для всех видов тканей, а не только для нервной системы!

Правильное понимание этой проблемы приводит к неожиданному выводу, что возможность восстановления двигательных функций при повреждении спинного или головного мозга существует ВСЕГДА!

Этот вывод подтверждается не только в теории, но и на практике.

Следует уяснить только, что восстановление функций не коррелирует с регенерацией спинного мозга. Исследования показывают и доказывают, что функция может восстановиться, а повреждения спинного мозга могут остаться неизменными.

Наиболее распространены пессимистические прогнозы для пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и обширным повреждением спинного мозга в этом отделе. Трудности восстановления пациентов, находящихся в состоянии абсолютной неподвижности (с тетраплегией) при высоком уровне повреждения спинного мозга создают закономерное ощущение безысходности, как у врачей, так и у пациентов и их родственников.

Поэтому в книге основное внимание уделено реабилитации пациентов именно с тетраплегией — самому тяжелому контингенту в структуре пострадавших.

Особенно в этой группе пациентов следует выделить наиболее тяжелую часть, состоящую из хронических больных, якобы, без перспектив на положительные результаты, пролежавших неподвижно более года после выписки из стационара.

Трофические нарушения: язвы, пролежни; нарушение функций тазовых органов, усугубляют состояние пациента, осложняют уход за ним и, по мнению специалистов, затрудняют реабилитацию. Накопленный нами опыт позволяет утверждать, что наличие вышеуказанных явлений не влияют на возможность проведения реабилитационных мероприятий.

Наоборот, применение разработанной нами технологии реабилитации ускоряет заживление пролежней и регенерацию костной ткани, а функция тазовых органов восстанавливается сначала на безусловно рефлекторном уровне, затем постепенно появляется возможность волевого управления актами дефекации и мочеиспускания (условные рефлексы).

Наш практический опыт позволяет сделать заключение о том, что описываемая в книге технология восстановления функций приводит к положительным результатам ПРАКТИЧЕСКИ У ВСЕХ пациентов и в ранних, и в поздних посттравматических периодах!

А вот объем восстановления чаще всего зависит от желания самих пациентов!

Основные проблемы, которые существуют у пациентов и их родственников:

— Большие физические затраты на реабилитацию.

— Большие финансовые затраты на реабилитацию.

— Большая потеря времени пациентов и родственников при ежедневной реабилитации.

— Из-за трудоемкости процесса, необходимо привлечение сторонних лиц для помощи в реабилитации.

— У пациентов, в состоянии гиподинамии (малоподвижности), возникают различные осложнения (контрактуры, пролежни, пневмонии и ухудшение функции тазовых органов: мочеиспускания и дефекации).

— Часто пациенты и реабилитологи не знают, как быть, если возникли такие осложнения.

Данная книга освещает последовательность действий при интенсивной реабилитации, которые помогают решить все вышеуказанные проблемы и приводят к закономерным положительным результатам:

— восстановлению нарушенных функций вегетативной нервной системы (нормализация теплообмена, нормализация артериального давления, потоотделения, перистальтики кишечника и др.);

— восстановлению тканевого кровотока, устранению трофических нарушений (заживление пролежней и трофических язв);

— восстановлению гормонального фона;

— восстановлению функций тазовых органов;

— восстановлению поверхностной и глубокой чувствительности, а, в дальнейшем, и дифференцированных видов чувствительности;

— восстановлению тонуса поперечнополосатой мускулатуры и появлению возможности волевого управления туловищем и конечностями;

— восстановлению возможности заниматься на тренажерах;

— восстановлению возможности заниматься самостоятельно, не привлекая родственников и инструкторов;

— восстановлению навыков самообслуживания и передвижения в пространстве.

В книге рассматриваются рабочие, проверенные на практике, алгоритмы действий при реабилитации, упражнения и последовательность их выполнения.

Тренажеры и устройства, описанные в этой книге, позволяют максимально ускорить процесс восстановления утраченных функций и решить большинство проблем, с которыми ежедневно сталкиваются пациенты и их родственники.

Опыт авторов показывает, что интенсивная реабилитация с применением специализированных технических средств достаточно быстро дает возможность даже пациенту с тетраплегией сделать первые шаги в вертикальном положении с использованием спецходунков.

Поэтому не стоит придумывать причин для оправдания своего беспомощного состояния. Начинайте сражаться и побеждать свою болезнь, методично отвоевывая у нее свою независимость!

У вас есть преимущество — технология восстановления, описанная в этой книге!

Часть 1. Последовательность действий без применения спецтренажеров

Глава 1. Постановка цели. Распространенные ошибки и заблуждения

Все пациенты на вопрос: «Что вы хотите получить в результате реабилитации?», отвечают: «Хочу встать на ноги». Такая постановка цели является ошибочной и уже изначально дезориентирует пациента и его родственников.

На самом же деле все иначе. ЦЕЛЬ должна быть реальной! Согласитесь, что здоровый человек, прежде всего, самостоятельный человек.

Основная цель реабилитации заключается в переходе из состояния «Хочу, но не могу…» в состояние «Хочу и могу…».

Например, переход из состояния «хочу, но не могу двигать руками или ногами», «хочу, но не могу управлять функциями тазовых органов», в состояние «хочу и могу двигать руками или ногами», «хочу и могу управлять функциями тазовых органов» и т. д.

Вы же хотите восстановиться, то есть, стать самостоятельным, максимально независимым от окружающих? Это и есть основная цель, к которой нужно стремиться.

Первая основная проблема: Как стать самостоятельным и освободить окружающих от ухода за собой?

Вторая проблема: морально — этическая, связана с отсутствием возможности управления тазовыми органами. И часто данная проблема выходит на первый план.

Как только пациент перейдет в состояние «хочет и может», то дальнейшее улучшение функций зависит уже от тренировок, которые пациент может проводить самостоятельно без привлечения сторонних лиц.

Подчеркнем — на ноги пациент в процессе реабилитации будет вставать обязательно, но делать это будет не для того, чтобы «встать на ноги», а для достижения другой, более важной цели — стать максимально самостоятельным.

Если пациент и его близкие осознают и прочувствуют вышесказанное, то идея «встать на ноги» отойдет на второй план и будет всего — лишь промежуточным этапом в процессе реабилитации.

Теперь рассмотрим основные ошибки и заблуждения, возникающие у пациентов и их родственников. Если учитывать хотя бы перечисленные ошибки, то процесс реабилитации будет более эффективным.

Первая ошибка. Отсутствие веры в результат реабилитации

Часто пациенты с параличами заявляют, что они видели много пациентов, которые проходили различные курсы реабилитации, но так и не достигли какого — либо прогресса. Такие высказывания — всего лишь психологическая уловка для оправдания собственной лени Никто ведь не примеряет чужую одежду на себя.

Осознайте, что те, кто восстановился, ведут самостоятельный образ жизни и не попадают в стационары и реабилитационные центры. Поэтому и не могут вам рассказать о своем восстановлении.

Совет. После операции поблагодарите нейрохирурга. Дальше начинается длительный процесс восстановления нарушенных функций, и здесь прогноз полностью зависит от компетентности реабилитолога, а не от нейрохирурга. От качества сделанной операции зависит, несомненно, объем восстановленных функций, но само восстановление зависит от желания пациента, компетентности реабилитолога и веры в успех пациента и врача.

Осознайте: Вера в успех — основа конечного результата любых начинаний, а не только реабилитации!

Вторая ошибка. Произвольное исполнение технологии реабилитации

Часто пациенты и инструктора ЛФК выбирают только те упражнения, которые субъективно им больше понравились, или лучше получаются, игнорируя при этом другие, зачастую более важные.

Многие пациенты спешат перейти в вертикальное положение без восстановления тонуса мускулатуры. Это часто приводит к различным осложнениям: деформация позвоночного столба с развитием различных корешковых синдромов, сопровождающихся усилением спастических и дистрофических проявлений; возможны переломы шейки бедра, спонтанные вывихи.

Совет. Чтобы не случилось вышеуказанных осложнений, советуем методично выполнять технологию интенсивной реабилитации для нормализации кровообращения во всех органах и тканях и последовательного восстановления тонуса мускулатуры туловища и конечностей.

Чтобы чувствовать себя здоровым, надо постоянно двигаться, методично повторяя переходы из одного положения в другое так, как это делает ежедневно здоровый человек. Вспомните, как учиться ползать и ходить новорожденный ребенок.

Реабилитация — это технологический процесс, который как любой иной процесс предусматривает определенную последовательность действий, и четкое разграничение их во времени.

Третья ошибка. Считать инвалидное кресло своей составной частью тела

Проделав кое-как в течение короткого времени назначенные упражнения, пациент спешит к телевизору или за компьютер и основную массу времени проводит перед экраном, сидя в инвалидном кресле, которое незаметно стало частью его тела.

Затем следует заявление: «Я все делаю по технологии, но явного прогресса незаметно!» Здоровый человек двигается практически целый день — это, как правило, 16—18 часов в сутки! Ночью во сне здоровый человек также продолжает двигаться: переворачивается, меняет положение рук, ног, головы. А днем — встает, садится, ходит, двигает руками, ногами.

Совет. Двигайтесь всегда, насколько это возможно в вашем положении и состоянии. Чаще меняйте положение тела в пространстве. В коляску надо садиться лишь при крайней необходимости и только после переоборудования коляски, как описано ниже.

Переделываем коляску. Для исправления дефектов конструкции коляски нужно на спинку и сиденье положить твердую фанеру, обернутую поролоном (5 см толщины поролона вполне достаточно, но лучше добавить силиконовые прокладки в местах максимального давления). Такое простейшее переоборудование коляски позволит спине больного быть прямой и не позволит тазу больного проваливаться и деформироваться.

Но и после переделывания коляску можно использовать только в случаях крайней необходимости, например, для прогулок на улице.

Четвертая ошибка. Реабилитация всеми методами одновременно

Начиная заниматься интенсивной реабилитацией и достигнув определенных успехов, пациенты внезапно знакомятся с очередным «чудодейственным» методом или лекарством. Занятия по интенсивной реабилитации прекращаются, начинается трата времени и денег на новый метод реабилитации.

К сожалению, чаще побеждают эмоции, а не разум, и пациенты выбирают призрачную иллюзию мгновенного исцеления вместо трудного, но реального пути к восстановлению. Согласитесь, что никто не ремонтирует свой автомобиль одновременно в разных мастерских. И никто не шьет себе одно платье одновременно в разных ателье.

Совет. Взявшись за какой-то метод восстановления, пройдите его правильно до конца, а потом делайте вывод, помогает ли он вам.

Пятая ошибка. Не фиксируются собственные достижения

Очень плохо, когда пациенты не ведут дневников и/или, не ведется видеосъемка своих достижений.

В определенный момент, несмотря на успехи, у пациентов появляется ощущение, что они ничего не достигли, и опять появляется депрессия. В этот момент очень пригодятся дневники (оптимально, если их ведет сам пациент) или просмотр видеозаписей. Если же таких записей нет, то и убедить пациента, что он стал другим, и у него стало многое получаться, очень трудно.

Совет. Ведите дневники и видеосъемку хотя бы один раз в неделю. Фиксируйте в них достижения. Об изменениях чувствительности говорите при записи на видеопленку. Депрессия быстро пройдет, стоит только прочитать первые и последние страницы дневника и посмотреть видеозаписи.

Шестая ошибка. Игнорирование требований интенсивной реабилитации

Приведем такой пример. Для восстановления возможности управлять тазовыми органами, мы категорически запрещаем пользоваться памперсами. Однако почти все пациенты, испытывая моральный дискомфорт, игнорируют наши запреты, и поэтому годами не могут научиться управлять тазовыми органами.

Пациент с нарушением функции тазовых органов нуждается в восстановлении условного рефлекса на акт мочеиспускания и дефекации, как это происходит у маленького ребенка. В результате тренировок пациент начинает чувствовать предвестники мочеиспускания. Эти ощущения могут быть в виде «мурашек по телу», «переполнения мочевого пузыря» или другими.

В нашей практике те пациенты, которые отказались от памперсов, пережив множество неудач, научились в течение 1—2 месяцев управлять тазовыми органами. И в дальнейшем эта проблема их больше не беспокоила.

Совет. Чем точнее будут выполняться требования интенсивной реабилитации, тем лучше результат.

Седьмая ошибка. Попытка реабилитировать себя, лежа в кровати

Пациенты и их родственники, чтобы не утруждать себя, пытаются проводить реабилитацию, лежа на кровати с мягким матрасом и пружинной сеткой.

При этом игнорируется основной физический постулат: «На каждое действие есть противодействие». Для того чтобы сделать движение, например, перевернуться, нужна опора. На мягкой постели такой опоры нет. Все движение уходит в мягкий матрас и пружины, а все попытки сдвинуть себя, заранее обречены на неудачу.

Попытки реабилитировать себя, не вставая с кровати — это одно и то же, что и попытки научиться плавать, не входя в воду.

Совет. Реабилитироваться надо на твердой поверхности, например на полу.

Восьмая ошибка. Использование чужой помощи там, где она не нужна

В этой ошибке виноваты и сами пациенты, и их родственники. Например, стоит пациенту научиться воспроизводить какое-то движение, как окружающие его помощники, вначале удивившись возникшей возможности, тут же забывают про нее и по инерции мышления пытаются воспроизводить это движение за пациента.

Мотивировка таких действий заключается в том, что нет времени ждать, когда пациент донесет ложку до рта или будет пытаться пить из кружки. В результате — появившиеся неуверенные самостоятельные движения постепенно угаснут за ненадобностью.

Излишняя забота родственников, пытающихся оказать пациенту помощь, там, где она не нужна, может погубить и перечеркнуть весь процесс реабилитации!

Совет. Интенсивно используйте все восстановленные возможности управлять собственным телом.

Девятая ошибка. Неправильная интерпретация наблюдаемых явлений

Многие пациенты при появлении неуправляемых движений в парализованных конечностях, вместо того, чтобы радоваться, заявляют: «Это спастика…».

Особенно в этом заблуждении их поддерживают находящиеся рядом пациенты, не желающие прилагать усилий для собственной реабилитации.

Совет. Никого не слушайте! Радуйтесь любому ощущению, любому движению, появляющемуся в парализованных конечностях. Тренируйтесь и учитесь управлять этими движениями, переводить их из спонтанных, неуправляемых в произвольные, управляемые.

Десятая ошибка. Борьба с несуществующей спастикой

При начальных стадиях восстановления мышечного тонуса у пациентов практически всегда тонус мускулатуры сгибателей и приводящей мускулатуры будет преобладать над тонусом отводящей мускулатуры и разгибателей. Поэтому будут наблюдаться различные спонтанные сгибания и приведения конечностей, которые будут несколько мешать выполнению упражнений.

При дальнейшей реабилитации в какой-то момент тонус сгибателей и разгибателей, отводящей и приводящей мускулатуры уравновесится. В этот момент будут наблюдаться противоположные явления: конечности будут становиться напряженными, а тело — скованным. Так должно быть! Все это пройдет при дальнейших занятиях.

Совет. Большой ошибкой будет, если вы начнете принимать антиспастические и противосудорожные препараты, вместо того, чтобы продолжить занятия.

Вспомните, что даже здоровые люди, начав заниматься спортивными упражнениями, в течение 1—2 недель испытывают дискомфорт, тяжесть во всем теле, скованность и боль при движениях. Все эти явления носят временный характер.

Тремор (дрожание), возникающий в конечностях на фоне занятий интенсивной реабилитацией, — это высокочастотные, низкоамплитудные сокращения сгибателей и разгибателей, свидетельствующие о восстановлении проводимости. Это нормальное явление, не надо его пугаться. Со временем тремор исчезнет и не будет вас беспокоить.

Спонтанное сгибание или выпрямление конечностей, возникающий в них тремор — обычные явления при занятиях интенсивной реабилитацией. Эти явления — признаки восстановления нервно-мышечного аппарата.

Настоятельно рекомендуем сделать снимки тазобедренных суставов. Часто во время травмы или после операции происходят самопроизвольные вывихи в тазобедренных суставах, которые могут быть причиной спастических явлений. Если вывихов нет, то приступайте к занятиям.

Одиннадцатая ошибка. Забываем о правильном дыхании

Пациенты, начав заниматься интенсивной реабилитацией, игнорируют требование о правильном дыхании.

Отметим, что ЛФК, занятия йогой, цигун-терапия и другие виды гимнастических упражнений основаны на правильной синхронизации дыхания и движения.

Совет. Учитесь с первых дней занятий правильно дышать, тогда путь к восстановлению окажется гораздо короче.

Двенадцатая ошибка. Различные надуманные ограничения

Например ограничения в массаже. Пациентам часто определяют четкое количество процедур массажа и вводят необоснованные ограничения. Назначая пациенту массаж, мы руководствуемся принципом, «чем больше — тем лучше». Также при гигиенических процедурах — рекомендуем применять жесткую мочалку с растиранием пациента до гиперемии (покраснения) кожных покровов, так как это необходимо для улучшения кровоснабжения тканей и улучшения лимфотока

Также придумываются различные ограничения для количества собственных упражнений и времени занятий. Помните, чем больше вы двигаетесь, тем лучше! Устали, отдохнули, продолжили занятия.

Совет. Хотите чего-то достичь, выполняйте каждое движение хотя бы столько раз, сколько вам лет.

Глава 2. Подготовка к занятиям. Общие рекомендации

В этой главе мы кратко приведем основные рекомендации, которым стоит следовать при реабилитации, более подробно все рекомендации разобраны в книге Качесова В. А. «Основы Интенсивной Самореабилитации».

Подготовка для занятий дома

Освободите комнату от лишних предметов: уберите мебель. Если пациент не может самостоятельно забраться на кровать — уберите кровать. Оборудуйте для пациента на полу около стенки специальное место для сна и отдыха, с которого можно легко скатываться на пол без посторонней помощи.

Это сделает пациента более самостоятельным — у него исчезает страх, что он может упасть с кровати; ему не надо по утрам ждать, когда кто-то проснется и переложит его на пол для самостоятельных занятий реабилитацией.

Для занятий интенсивной реабилитацией приготовьте наколенники и налокотники. Данные приспособления продаются в магазине, но их можно сделать самим. Заплатки на тренировочные брюки. На штаны, в которых пациент будет заниматься, нужно в области ягодиц нашить мягкие заплатки. Это предотвратит появление ссадин и ран, ушибов при занятиях.

Как лежать пациенту?

Положение на спине антифизиологично. После травмы паралич мускулатуры приводит к ослаблению мышечно-связочного корсета позвоночника. На спине возможен ТОЛЬКО кратковременный отдых. Подкладывайте под нижнегрудной отдел позвоночника валик из поролона или сложенной подушки на 10—30 минут (рис. 1). Если голова зависает, то и под голову подкладывайте подушку.

Могут появляться кратковременные умеренные боли в спине, но они быстро пройдут. Постепенно увеличьте высоту валика от 5 до 10 см и выше. В течение 1—2 недель нужно добиться максимального прогиба позвоночника, насколько это возможно в данном случае.

Одновременно надо учиться лежать на боку и животе. Постепенно все больше и больше времени нужно лежать на животе!

Спастические явления заметно будут уменьшаться, как только пациенту, лежащему на животе, начнут ставить руки на локти, а ладони подкладывать под нижнюю челюсть. При этом позвоночник будет прогибаться вперед и вниз (рис. 2).

Питьевой режим

Потребление жидкости пациентами с массой до 70 кг должно быть не менее 2,5—3 литров в день. Особенно полезно пить густые отвары кураги с изюмом, содержащие большое количество ионов калия, который необходим для клеток всех тканей организма.

Питание

Питание должно быть разнообразным: с большим включением животных жиров и мяса, овощей и фруктов.

Жиры. Без жиров невозможно восстановление функции дистрофически измененных нервных волокон. Напомним, что миелин — важный компонент оболочек нервных волокон; основной передатчик нервных импульсов — нейромедиатор ацетилхолин и основная масса гормонов, являются производным жирных кислот.

Мясо. Мясной рацион необходим, потому что человеческий организм в процессе эволюции утратил способность синтезировать многие аминокислоты, содержащиеся в мясе, и без их поступления невозможен синтез актина и миозина — основных мышечных белков.

Овощи, фрукты — источник витаминов и грубоволокнистой клетчатки, без которой невозможна нормальная перистальтика кишечника. Яблоки, капуста, сливы, свекла, картофель являются легко — доступными и необходимыми компонентами ежедневной диеты пациента.

Адаптогены. Элеутерококк. Всем взрослым пациентам, особенно, в первый месяц, мы назначаем элеутерококк: 1/2 десертной ложки в день, утром, до 8 часов. Он относится к группе адаптогенов и, в конечном итоге, повышает внутриклеточную энергию в организме.

Аскорбиновая кислота (витамин С). Потребности пациентов в витамине С повышены в период восстановления. Витамин С принимает участие во всех окислительно-восстановительных процессах, в синтезе белков соединительной ткани связок, костей. Он необходим в синтезе гормонов коры надпочечников, для улучшения иммунитета и других защитных свойств организма. Поэтому назначение витамина С в первой половине дня в дозе до 0,5—1 грамм 1 раз в день в течение первого месяца интенсивной реабилитации обязательно. В дальнейшем доза приема его уменьшается.

Режим сна и водные процедуры

Необходим перевод на обычный режим сна — засыпание не позже 23−24 часов, пробуждение не позже 7 утра, это объясняется внутренним биоритмом органов, характерным для всех здоровых людей. Жесткое соблюдение режима при реабилитации мобилизует, дисциплинирует, тонизирует пациента, приводит к нормализации ночного сна и полноценного отдыха, а значит, к более быстрому восстановлению.

Мы настоятельно рекомендуем по утрам обтирать лицо и все тело пациента полотенцем, смоченным холодной водой, а затем насухо протирать и растирать его тело до покраснения кожных покровов. Чем раньше начнете делать обтирание, тем быстрее начнут восстанавливаться гормональный фон и чувствительность кожных покровов.

Двигательный режим

В течение дня пациент периодически должен обязательно лежать на животе, подперев голову ладонями (рис. 2). Необходимо как можно чаще переворачиваться с боку на бок и совершать другие занятия, которые пациенту удается сделать (рис. 3). Все движения совершаются до появления чувства усталости, до утомления. Стремитесь к тому, чтобы двигаться весь световой день (16—18 часов) и стать здоровым.

Теперь перейдем к явлениям, которые будут наблюдаться в первые дни занятий и которые нужно знать, чтобы правильно их интерпретировать и не паниковать. Правильное понимание явлений, которые будут наблюдаться в самом начале интенсивной реабилитации, помогут не только пациентам, но и врачам, избежать паники и методично продолжить занятия. Подробно о явлениях, происходящих в первые дни занятий можно прочитать в книге «Основы Интенсивной Самореабилитации».

Температура и вегетативные кризы

Вегетативные кризы наблюдаются у всех пациентов в начальном периоде реабилитации (2 нед. — 2 мес.). Они проявляются болями в спине, животе или конечностях, подъемом температуры, могут появится озноб, дрожь, учащенное сердцебиение.

Рекомендации. Выпейте горячий сладкий чай, лучше — густой отвар кураги с изюмом, поешьте, отдохните, и вы почувствуете себя лучше. Первые дни можно принимать жаропонижающие, если кризы тяжелые. Если есть возможность терпеть и не принимать лекарства, то терпите!

Отеки

Если ваше тело холодное ниже места поражения, а ноги ледяные, тогда в течение первых дней занятий внезапно начнут отекать ноги, это свидетельствует о том, что в них усилился кровоток. Одновременно с усилением кровотока, ноги начнут согреваться, и их температура сравняется с температурой тела. Это свидетельствует о восстановлении кровотока, вегетативной иннервации, терморегуляции.

Рекомендации. Обязательно на ночь, если вы еще не можете спать на животе, подложите под бедра и голени подушки. Пусть помощники согнут ноги в коленях под углом 120° и разведут их в тазобедренных суставах (поза лягушки). Уровень ног должен быть немного выше уровня тела. Тогда к утру отеки будут уменьшаться и пройдут в течение 2 недель или месяца.

При появлении отеков нагрузки можно снизить, но прекращать занятия нельзя!

Эластичные бинты: некоторые замечания. Мы ПРОТИВ применения эластичных бинтов при интенсивной реабилитации. Эластичные бинты нарушают лимфообращение и кровообращение в конечностях, усугубляют дистрофические процессы, приводят к образованию тромбов.

Изменение ощущений

С первых занятий начнут меняться ваши ощущения. Через некоторое время у всех пациентов восстанавливается поверхностная чувствительность и проприоцептивное (глубокое) чувство собственного тела. Вместо бесконечного пространства ниже места поражения, вы будете ощущать, хоть и смутно, контуры своего тела даже с закрытыми глазами.

Золотое правило Интенсивной Реабилитации: если у пациента появляются любые виды ощущений, даже болевые, ниже места поражения, то, безусловно, это положительная динамика реабилитационного процесса!

Появление боли или жжения ниже места поражения стараются купировать обезболивающими препаратами, проводя, ни что иное, как фармакологическую денервацию — химическую блокаду нервных путей.

Помните, что фармакологическая денервация в конечном итоге может привести к безвозвратной потере чувствительности!

В случае изматывающих болей, «пульсирующего» и «разрывающего» характера, не дающих заснуть — необходима консультация специалиста.

Пролежни и раны

Если у пациентов есть пролежни, то в этих местах появятся признаки отеков, гиперемии и нагноения. Из многих затянувшихся царапин и ран на теле начнет сочиться сукровица или кровь. Не пугайтесь! Так должно быть. Появление капиллярного кровотечения в ранах свидетельствует об улучшении в них кровообращения и улучшении питания клеток тканей.

Рекомендации. Для быстрого заживления лучше всего применять — зеленку. Не бойтесь заливать зеленкой поверхность раны 2—3 раза в день. Сверху наложите салфетку, заклейте пластырем или перевяжите, а еще лучше — оставьте открытой. Раны следует обрабатывать каждый день. Если в первые дни из них обильно выделяется гной, то промывайте рану 3% раствором перекиси водорода, а затем обильно смазывайте зеленкой. Хороший эффект заживления дает применение капель или геля «куриозин».

Если у пациентов с сочетанной травмой позвоночника и конечностей в местах переломов были гнойные процессы, то при реабилитации в этих же местах могут наблюдаться повторные нагноения. Это происходит отторжение не прижившихся кусочков костной ткани (секвестров). Раны на коже нет, поэтому нет свободного оттока. Конечность в этом месте становится багровой, горячей на ощупь. Повышается температура тела до 38—39°.

Необходимо немедленно вызвать хирурга! Вскрыть гнойник, удалить гной и секвестр. Рану не зашивать, вставить дренаж с мазью Вишневского. Реабилитацию продолжать, и рана быстро затянется.

Восстановление функции тазовых органов

Дефекация. Как только вы начнете активно заниматься, то через 2—4 недели перистальтика кишечника усилится, и сам процесс дефекации не будет представлять труда. Во время занятий начнут спонтанно отходить газы.

Если у вас были атонические запоры, то периодически будет появляться жидкий стул. Он не требует специального лечения и свидетельствует о восстановлении функции кишечника. Возможно, что первые месяцы придется периодически пользоваться слабительными средствами или специальными свечами.

Рекомендации. Как только вы начнете уверенно сидеть на стуле, предлагаем вам сделать или купить специальный стульчик-туалет с отверстием в сидении. Каждый день, на второй месяц от начала реабилитации, в одно и то же время, вставляйте свечку, садитесь на этот стульчик и опорожняйте кишечник. Можно применять «регулакс» за 8 часов до дефекации. Со временем у вас выработается условный рефлекс на время и место, и вы сможете оправляться самостоятельно.

Изменение мочевыделительной функции. Как только вы начнете много пить и заниматься, у вас начнет выделяться большое количество мочи. Когда мочевыводящие пути очистятся от камней и прочих примесей, процесс мочеиспускания будет носить рефлекторный характер, самопроизвольный сброс мочи будет происходить один раз в 45 минут−3 часа. Старайтесь сконцентрировать внимание на своих ощущениях. Обычно в момент прохождения мочи по уретре пациенты чувствуют «ползанье мурашек по коже».

Рекомендации. Научитесь отличать «ползанье мурашек» по коже при мочеиспускании от других видов чувствительности. Теперь акцентируйте внимание на ощущениях, которые возникают перед мочеиспусканием. Прислушайтесь к себе. Раньше вы не обращали внимания на эти ощущения. Теперь главное — вовремя подставить баночку или судно.

Когда вы научитесь ощущать позывы на мочеиспускание, то начинайте тренировать мочевой пузырь. В момент позыва подставьте баночку или судно и пытайтесь контролировать императивный (сильный, неудержимый) позыв на мочеиспускание, считая вначале до 10, а затем до 100 и более.

Несомненно, будут срывы: и непроизвольная дефекация, и мочеиспускание, особенно, в первые месяцы. Все — как у маленьких детей, у которых вырабатывают условный рефлекс на эти проблемы. Смотрите на эти срывы с юмором, и постепенно вы научитесь управлять тазовыми органами.

Особенности клинической картины мочекаменной болезни у пациентов с травмой позвоночника.

У всех пациентов, длительное время пролежавших без движения, развиваются мочекаменная болезнь и сопутствующая инфекция мочевыводящих путей. При выполнении упражнений интенсивной реабилитации у всех пациентов начинают интенсивно отходить песок или камни. Поднимается температура, цвет мочи меняется от красного до молочно-белого. Наблюдается обильное потоотделение, особенно в области волосистой части головы.

Рекомендации. Снизьте нагрузку, но не прекращать занятия. Назначаем обильное питье, но-шпу, баралгин, левомицетин, толокнянку, укроп, почечные сборы, промывание мочевого пузыря мирамистином. Со временем, на фоне продолжающихся занятий все камни отойдут, почки и мочевыводящие пути очистятся, и эти симптомы перестанут вас беспокоить.

Так как чувствительности ниже места повреждения спинного мозга в первые дни реабилитации еще нет, то клиника прохождения камня по мочевыводящим путям имеет свои особенности.

При интенсивной реабилитации, во избежание осложнений, желательно и даже необходимо участие уролога в реабилитационном процессе в первые месяцы, пока не очистятся мочевыводящие пути.

Об эпицистостоме и катетерах

Как только пациент с эпицистостомой начнет заниматься интенсивной реабилитацией начнет выделяться моча с хлопьями и мелкими камнями. Через некоторое время моча начнет светлеть, и количество примесей начнет уменьшаться.

С этого момента рекомендуем на период занятий перекрывать эпицистостому зажимом, таким образом тренировать наполнение мочевого пузыря. После наполнения мочевого пузыря стому открывают. Такое периодическое открывание и закрывание катетера будет способствовать тренировке мочевого пузыря на сжатие и расслабление, а также будет способствовать отмыванию стенок мочевого пузыря от различных патологических наложений. Затем ставится вопрос об удалении эпицистостомы.

Что делать с катетером? Следует напомнить, что любой катетер, какой бы идеальный материал для его изготовления не использовался, вызывает пролежни в местах наибольшего давления: в области сфинктера мочевого пузыря и на участках прохождения уретры через простату. Длительное пользование катетером приводит к дистрофическим изменениям мускулатуры мочевого пузыря и уменьшению его объема. Ни один катетер не выводит мочу до конца, что приводит к ее застою и хроническим рецидивирующим воспалительным явлениям в мочевыводящих путях.

На фоне занятий интенсивной реабилитацией по катетеру начнет выделяться большое количество мутной мочи с неприятным запахом, буду появляться хлопья, камни и примеси крови. Могут наблюдаться подъемы температуры. В этот момент необходимо принимать спазмолитики, урологические сборы, антибиотики. Следует промывать мочевой пузырь мирамистином или другими антисептический растворами 1 раз в сутки. Скоро начнет выделяться светлая моча.

С этого момента следует ставить вопрос об удалении катетера и переходить на периодическую катетеризацию. Продолжить принимать спазмолитики, урологические сборы. При наполнении мочевого пузыря моча вначале может оттекать пассивно, а затем восстановится мочеиспускание по рефлекторному типу — 1 раз в 3 часа. Остатки мочи выводить 1 раз в сутки тонким катетером, смазанным обильно тетрациклиновой мазью.

Мочеприемники. С гигиенической целью после удаления катетера применяют мужские мочеприемники, которые продаются в аптеках, или изготавливаются самостоятельно. Следует следить за состоянием и цветом кожных покровов и периодически обрабатывать кожу под презервативом, например, тетрациклиновой мазью.

Для женщин. Предлагаем следующий выход из положения. Самый тонкий катетер вставляется в уретру и периодически зажимается на 3—6 часов. Затем зажим отпускают, и по катетеру выводится моча.

О трахеостоме и трахеостомической трубке

Страх, который испытывают пациенты и их родственники перед этим инородным предметом, заставляет их необоснованно отказываться от реабилитации и ухаживать в основном за трубкой, а не за пациентом. Создается полное ощущение безысходности.

Что делать с трахеостомической трубкой и трахеостомой?

Если пациент глотает пищу и не поперхивается, то трахеостомическая трубка должна быть удалена. Трахеостомическое отверстие закрывается лейкопластырем с прокладкой из марли. Это отверстие быстро зарастает и не требует дополнительных вмешательств. Если пациент поперхивается при приеме пищи, то реабилитация проводится также, как у пациентов без трубки.

При переворотах на живот страхуют пациента, чтобы он не ударился выступающим концом трахеостомической трубки о твердую поверхность. Для этого саму трубку защищают рукой.

При занятиях реабилитационными упражнениями, изложенными в книге, возрастет экскурсия грудной клетки, усилится кашлевой рефлекс, и надобность в трахеостоме быстро исчезнет.

Глава 3. Пассивные движения. Упрощенная техника проприоцептивного проторения (PNF)

Авторство метода проприоцептивного проторения принадлежит доктору Кабату из Калифорнии. Институт Кайзера (США) объясняет эффективность этого метода стимуляцией нервных центров коры и подкорки головного мозга за счет сигналов, поступающих в них при раздражении проприорецепторов.

Важное значение имеет пассивное сокращение и расслабление мышечных групп, которые получают иннервацию из отделов спинного мозга, расположенных выше травмы и имеют точки фиксации выше и ниже места повреждения спинного мозга. Пассивные сгибания и разгибания (сокращения и расслабления) приводят к активизации сухожильных рецепторов и вовлечению в процесс аппарата сухожилий мышц, получающих иннервацию из спинного мозга ниже места повреждения

Понимание компенсаторных механизмов и применение авторских способов «генерализованной разблокировки» позволили упростить методику Кабата и повысить ее эффективность.

Пассивные сгибания и разгибания конечностей можно производить со второго — третьего дня после стабилизирующих операций. Постепенно, день за днем, наращивается амплитуда сгибаний и разгибаний.

Рекомендации. Важно уяснить, что исполнение техники проприоцептивного проторения преследует цель максимально активизировать рецепторы сухожильных органов. Эта активизация достигается за счет максимальной амплитуды пассивных движений и растяжения связочного аппарата.

Если при выполнении движений начинает возникать активное сопротивление движению за счет спинального автоматизма, то задача считается выполненной, и упражнения, на которые следует реакция сопротивления, прекращаются.

Очень важно синхронизировать движения с дыханием пациента, как указано в конце каждого упражнения.

В общем курсе интенсивной реабилитации для специалистов говорится, что техника проприоцептивного проторения является закономерным продолжением технологии «генерализованной разблокировки». Поэтому эффективней вначале проводить тракционно-ротационно-манипуляционную технологию, а затем выполнять проприоцептивное проторение.

При реабилитации в домашних условиях это условие выполнять необязательно и технику проприоцептивного проторения следует проводить с первых дней реабилитации.

Упрощенная техника проприоцептивного проторения для нижних конечностей

Высота кушетки равна половине роста врача, ширина кушетки — 40 см.

Упражнение 1. Исходное положение пациента: Пациент лежит на кушетке на спине, руки вытянуты вдоль тела. Ноги прямые. Врач стоит справа от пациента. Правой кистью врач охватывает стопу пациента так, что большой палец лежит на наружной стороне и своде стопы, а остальные пальцы на внутренней поверхности стопы и частично лежат на своде стопы. Левая кисть врача фиксирует верхнюю часть одноименной голени.

А. Сгибание нижней конечности во всех суставах. При приближении колена к животу пациента врач максимально сгибает стопу, насколько это возможно в данном конкретном случае. Сгибание должно быть максимальным, чтобы мышцы и связки пациента оказывали пассивное сопротивление. В момент максимального сгибания и приближения колена к животу пациента, последний делает выдох.

Б. Разгибание конечности. Врач или помощник производит максимальное разгибание согнутой конечности. Нога пациента при этом движении уходит ниже поверхности кушетки, то есть максимально отводится в сторону и опускается к полу (рис. 4).

Упражнение 2. Исходное положение пациента то же. Врач переходит на противоположную сторону. Берет левую конечность пациента как сказано в упражнении 1, соответственно переменив руки. Производит те же движения, что в упражнении 1. (рис. 4)

Упражнения 1 и 2 выполняют 10—15 раз.

Упражнение 3. Исходное положение пациента то же. Положение врача как в упражнении 1.

Не сгибая конечность пациента в суставах, врач максимально вытягивает ее по длине и попеременно супинирует и пронирует (т.е. поворачивает внутрь или кнаружи, соответственно) левую и правую стопы, совершая вращательные движения конечности одновременно в голеностопном и тазобедренных суставах. При этом у пациента активизируются рефлексы спинального автоматизма и могут происходить защитные сгибательные движения в суставах, как при супинации (вращении внутрь), так и при пронации (вращении наружу). (рис. 5)

Супинация сопровождается выдохом, пронация — вдохом пациента.

Данное упражнение повторяют 15—20 раз.

Упражнение 4. Исходное положение пациента и врача, как в упражнении 2. Проделывают упражнение так же, как указано в упражнении 3, но с другой конечностью. (рис. 5)

Супинация сопровождается выдохом, пронация — вдохом больного.

Данное упражнение повторяют 15—20 раз.

Упражнение 5. Исходное положение пациента то же (см. упражнение 1). Врач стоит справа от больного.

Левой кистью фиксирует коленный сустав правой ноги пациента. Правой кистью фиксирует пяточный бугор правой стопы пациента. Врач пытается максимально согнуть ногу пациента в тазобедренном суставе, не давая при этом согнуться ноге пациента в коленном суставе. Сгибание — выдох; возврат в исходное положение — вдох. (Рис. 6)

Упражнение делают 15—20 раз.

Упражнение 6. Исходное положение пациента то же то же. Врач переходит на противоположную сторону и, соответственно переменив руки, проделывает движения из упражнения 5 с левой ногой пациента. Сгибание — выдох; возврат в исходное положение — вдох (Рис. 6).

Упражнение делают 15—20 раз

Упражнение 7. «Ножницы». Исходное положение пациента то же. Врач становится со стороны подошвенной поверхности стоп пациента.

Врач левой кистью обхватывает правый голеностопный сустав пациента. Правой кистью обхватывает левый голеностопный сустав. Врач максимально оттягивает конечности пациента за голеностопные суставы на себя, разводит максимально в стороны, затем, вращая их внутрь, сводит. Правая нижняя конечность уходит влево, а левая — вправо, и совершают перекрест на уровне коленных суставов. Врач снова максимально разводит конечности в стороны и снова повторяет перекрест, но при этом левая конечность пациента идет над правой конечностью. Скрещивание ног — выдох; разведение — вдох. (рис. 7)

Это тяжелое для врача упражнение, поэтому повторяют его 5—7 раз.

Упражнение 8. Исходное положение пациента на животе. Руки вытянуты вдоль тела, ноги прямые. Врач стоит слева от пациента и левой ладонью фиксирует его илиосакральное сочленение. Правой кистью врач охватывает левое бедро пациента спереди. Прижимая илиосакральное сочленение к кушетке, врач поднимает левое бедро пациента вверх, совершая пассивное разгибание бедра в тазобедренном суставе. В момент подъема бедра пациент делает выдох. (рис. 8)

Упражнение повторяем 5—7 раз.

Упражнение 9. Исходное положение пациента на животе, как в упражнении 8. Врач стоит слева от больного, соответственно сменив руки, совершает аналогичные движения, описанные в упражнении 8. (рис. 8)

Упражнение 10. Исходное положение пациента на животе. Руки согнуты в локтях, и кистями пациент фиксирует нижнюю челюсть (поза «телевизор»). Ноги прямые. Врач, стоя со стороны подошв пациента, фиксирует одноименными кистями рук голеностопные суставы пациента спереди.

А. Попеременно сгибая в коленных суставах ноги пациента, врач пытается его пятки довести (дотянуть) до ягодиц (10 раз каждой пяткой) (рис. 9)

Б. Одновременно сгибая обе нижние конечности и в коленных суставах, пытается обе пятки приблизить к ягодицам пациента. Выдох — в момент приближения пяток к ягодицам; вдох — при распрямлении конечностей. Выполняется 10—15 раз. (рис. 10)

Внимание! При сгибании голеней пациента пятки до ягодиц не доводят в том случае, если со стороны мускулатуры пациента возрастает резкое сопротивление, иначе у хронических больных можно повредить коленный сустав.

Применение аналогичных приемов для борьбы со спастическими сокращениями поперечно-полосатой мускулатуры

О патогенезе спастических проявлений подробно написано в книге Качесова В. А. «Основы интенсивной самореабилитации».

Назначение противосудорожных и антиспастических препаратов не дает желаемого результата?! Удивительные для всех, но известные нам факты:

Как только пациент начнет лежать на спине, на валике с большим прогибом позвоночника, спастические явления начнут уменьшаться.

После того, как пациент научится лежать на животе, подперев кистями нижнюю челюсть, прогнув при этом позвоночник, «спастика» заметно начнет уменьшаться. Дальнейшие упражнения приведут к прекращению спастических проявлений.

Еще один способ борьбы со «спастикой» должен выполнять помощник пациента. Не противодействуйте спастике. Наоборот, правая рука врача жестко фиксирует подошву стопы пациента.

Врач двигает конечность в ту же сторону, куда ее двигают сокращающиеся мышцы пациента, и обязательно доводит это движение до конца, насколько это возможно. Ногу сгибают в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Заканчивают движение, приблизив колено к животу насколько это возможно, а затем возвращают в исходное положение. Пациент при сгибании делает выдох, а при разгибании — вдох.

Упражнение делают 10—15 раз с каждой ногой.

Ошибки. И врач, и пациент непроизвольно противодействуют спастически сокращающейся мускулатуре. Движения выполняются не до конца, насколько позволяют сгибание конечности в суставах. Пациент забывает глубоко дышать или дышит часто. Врач слабо держит конечность.

Очень часто врачи или помощники вначале боятся выполнять это упражнение. Работайте с ногами пациента, как будто вы работаете с ногой здорового человека, и вы увидите, как быстро проходят спастические явления.

Упрощенная техника проприоцептивного проторенния для верхних конечностей

У пациентов с поражениями шейного и верхнегрудных отделов спинного мозга выполнение проприоцептивного проторения верхних конечностей проводят следующим образом.

Упражнение 1. Исходное положение пациента Пациент лежит на спине. Левой кистью врач охватывает лучезапястный сустав пациента с тыльной стороны и, максимально вытянув руку пациента во всех суставах, совершает подъем этой руки в плечевом суставе вверх и, не сгибая в локтевом суставе, старается положить ее на кушетку, над головой пациента. (рис. 11)

Когда рука поднята над головой пациента, врач старается за лучезапястный сустав максимально ротировать кисть и предплечье вначале вовнутрь, затем — кнаружи, до появления сопротивления.

Внимание! Очень часто у пациента наблюдаются явления плече-лопаточного периартроза (ПЛП). Клинически ПЛП характеризуется появлением болей и ограничением движения в плечевом суставе при вращении руки в плечевом суставе. В таком случае все движения совершают до ограничения движения в плечевом суставе или до болей и обратно. Постепенно в течение месяца амплитуда движений увеличится, а боли уменьшатся.

Упражнение 2. Когда рука пациента поднята над головой, его руку сгибают в локтевом суставе и пытаются уложить таким образом, чтобы ладонная поверхность касалась затылка пациента. То есть, подкладываем руку пациента под голову пациента ладонью вверх. (рис. 12)

Упражнение 3. Отводят руку пациента максимально в сторону. (рис. 13)

Упражнение 4. Фиксируя локоть и плечевой сустав пациента, осуществляют приведение плеча таким образом, чтобы кисть достала противоположное ухо больного, и продолжают движение дальше, насколько это возможно в данном конкретном случае. (рис. 14)

Упражнение 5. Врач сначала сгибает кисть пациента в лучезапястном суставе, и только после этого плавно ее разгибает. (рис. 15)

Упражнение 6. Врач вначале максимально сгибает пальцы кисти пациента в каждом суставе, а потом их разгибает. (рис. 16)