Бесплатный фрагмент - Доктор + Пациент

Авторы

Татьяна Моисеева — анестезиолог, реаниматолог, врач-неонатолог детской инфекционной клинической больницы №6 Департамента здравоохранения города Москвы

Мария Чайковская — аритмолог, кардиолог. Врач Лечебно-реабилитационного центра МЗ РФ. К.м.н.

Сергей Наумов — хирург. Врач рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Лечебно-реабилитационного центра МЗ РФ. К.м.н.

Татьяна Елагина — врач-эпидемиолог. Заведующая организационно-методическим отделом по иммунопрофилактике Центра медицинской профилактики Департамента здравоохранения города Москвы

Светлана Макарова — педиатр. Заведующая отделом профилактической педиатрии Научного медицинского исследовательского Центра здоровья детей МЗ РФ. Д.м.н.

Людмила Селедцова — врач-диетолог и anti-age терапевт лаборатории My Genetics (г. Новосибирск)

Агунда Санакоева — нейрохирург. Врач отделения детской нейрохирургии НМИЦ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. К.м.н.

Андрей Ильницкий — заведующий кафедрой геронтологии, терапии, гериатрии, антивозрастной медицины ИПК ФМБА. Д.м.н., профессор

Олег Павлихин — оториноларинголог, фониатр. Ведущий научный сотрудник отдела микрохирургии гортани и фониатрии НИКИО им Л. И. Свержевского, фониатр Московского академического Музыкального театра имени Станиславского и Немировича-Данченко. К.м.н.

Марина Немцова — заведующая лабораторией молекулярной генетики Института молекулярной медицины Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Доктор биологических наук, профессор

Константин Титов — хирург-онколог. Заведующий онкохирургическим отделением опухолей кожи и мягких тканей МКНЦ им. А. С. Логинова. Д.м.н., доцент

Михаил Войнов — проктолог, флеболог, хирург. Главный врач «Клиники на Петровке». К.м.н.

Виктория Волкова — акушер-гинеколог, врач высшей категории. К.м.н.

Алексей Бутунов — гинеколог, онколог. Врач клиники «АрбатКлиник» (г. Москва)

Никита Чернов — клинический психолог. Заведующий отделением психотерапевтической помощи и социальной реабилитации в ПКБ №1 им. Н. А. Алексеева

Мария Белякова — Клинический психолог. Заведующая патопсихологической лабораторией центра расстройств пищевого поведения ПКБ №1 им. Н. А. Алексеева

Николай Сорокин — уролог. Ведущий научный сотрудник МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова. Д.м.н., профессор

Андрей Декалин — менеджер по развитию рынка в Boston Scientific

Кирилл Прощаев — терапевт. Профессор кафедры терапии, гериатрии и антивозрастной медицины Академии постдипломного образования ФНКЦ ФМБА, директор Научно-исследовательского медицинского центра «ГЕРОНТОЛОГИЯ». Д.м.н.

Анна Тулина — оториноларинголог. Заведующая амбулаторно-поликлиническим отделением Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России

Елена Фанаскова — нейрофизиолог. Заведующая отделением функциональной диагностики ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова

Павел Базанов — гинеколог-репродуктолог. Руководитель сети клиник «ВитроКлиник». К.м.н.

Светлана Попова — педиатр, неонатолог. Врач Детской инфекционной клинической больницы №6 ДЗМ

Анна Левадная — педиатр, неонатолог. Врач Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова. К.м.н.

Ирина Бондаренко — педиатр, аллерголог-иммунолог. Главный врач клиники «Happy»

Николай Прохоренко — Первый проректор Высшей школы организации управления здравоохранением. Кандидат экономических наук

Наталия Чучуева — оториноларинголог. Ассистент кафедры болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Илья Коноплёв — руководитель проекта «Фитнес-санаторий «Знание» курорта Сочи

Ребенок в больнице

Татьяна Моисеева

Анестезиолог, реаниматолог, врач-неонатолог детской инфекционной клинической больницы №6 Департамента здравоохранения города Москвы

Беседовала Мария Рулик, автор программы «Здоровое детство» на Радио Медиаметрикс

Госпитализация ― это помещение ребенка из дома в стационар. Решение принимает врач, который наблюдает ребенка, либо врач скорой помощи. Также решение может принять непосредственно сам родитель.

Из роддома в больницу

Новорожденные часто попадают в стационар из роддомов, но и из дома новорожденные тоже поступают. Сейчас выписка из роддомов довольно ранняя. Часто выписывают с неотпавшей пуповиной, пуповина дома отпадает, где-то недообработали пупочек, может возникнуть воспаление. Или наросла желтуха, то есть недодержали, а пик желтухи — это 5-6-7 сутки жизни ребенка. Также с любыми другими инфекционными заболеваниями. Внутриутробная инфекция, пневмония, даже менингит могут реализоваться в течение 7—14 дней.

Если мама еще не выписана, она остается в роддоме. Если мама выписывается, она может приехать вместе с ребенком в машине скорой помощи, которая привозит ребенка. Если мама выписывается позже, она может поступить и госпитализироваться после своей выписки из роддома и лечь с ребенком в отделение.

В какую больницу отвезут ребенка на скорой?

Дети направляются в близлежащую больницу по территориальному признаку. Если ребенок едет из дома на скорой, то существуют градации. Например, если у ребенка инфекция, ОРВИ, вирусная кишечная инфекция, то ребенок попадает в стационар, где есть инфекционное отделение, боксированное отделение. Везут в ближайшую, учитывая наличие мест. Если экстренная госпитализация с травмой головы, то везут в ту больницу, где есть отделение нейрохирургии. То есть врач скорой помощи передает на центрпункт, с чем он везет ребенка.

Родители могут высказать свои пожелания, но вопрос в том, что может не оказаться мест, их некуда будет принять в той больнице, где они хотели бы лежать. Либо врач скорой помощи понимает, что ребенку нужна помощь непосредственно в ближайшие час-два, и везут в ближайший стационар.

Плановая госпитализация

Плановая госпитализация в профильное отделение производится докторами, которые уже посмотрели ребенка. Поликлиника дает направление.

Плановая госпитализация отличается тем, что люди к ней готовятся сами. Они собирают определенный пакет анализов, которые нужны при поступлении в больницу, все документы. У них существует определённая дата, они приезжают сами, направляются в приемный покой. Их там ждут, для них уже есть место в отделении.

Какие документы брать с собой в больницу

При плановой госпитализации сообщается пакет документов, анализов. При экстренной врач скорой помощи всегда просит мам взять с собой первое необходимое, и всегда надо иметь основные документы. Единственный документ ребенка ― это справка о рождении, если он новорожденный, до месяца, либо свидетельство о рождении. Если вдруг документы находятся на прописке, то желательно дома иметь ксерокопии.

У ребенка до 14 лет, пока не получил паспорт, единственный документ — свидетельство о рождении. Желательно иметь при себе страховой полис ребенка, у новорожденного он временный, или если нет даже временного, тогда страховой полис родителя. Паспорт родителя — обязательно.

Бывает, что приезжают и без документов, иностранцы. Но мы же не можем не оказать первую помощь при госпитализации. Они приезжают, ребенка все равно бесплатно лечат в больнице.

Какие анализы должна сдать мама

Учитывая, что сейчас в стране очень много случаев заболевания корью, то у всех мам при поступлении смотрят титр антител к кори. Если у мамы низкий титр антител, ее не госпитализируют, ей рекомендуется вакцинация, потому что в любой момент в больницу может попасть корь, и никто от этого не застрахован. Второй нюанс — рентген органов грудной клетки с целью исключения туберкулеза, поскольку туберкулез не всегда явный, и мама может скрыть.

Совместное пребывание с ребенком

Если мама приехала с герпесом на губе, или чихает, кашляет и у нее температура, то она не может быть госпитализирована с ребенком, потому что в палате она может находиться не одна. Если мама с ребенком помещаются в отдельный бокс, то с ребенком она может лежать. Бывает, что мы берем в отдельный бокс с полной изоляцией от других — мельцеровский бокс. Но это нежелательно ни маме, ни ребенку, если он новорожденный, потому что ему и так тяжело будет бороться, а мам в детских стационарах никто не лечит.

Если мама не может лечь, потому что дома другой ребенок, она дает свое согласие на госпитализацию с бабушкой. Папа может лечь вместо мамы, сам получить больничный лист на работе. Но это делается только в том случае, если мама находится с другим ребенком. Но, как правило, папы с новорождёнными не ложатся. Бывают двойни, тройни, тогда вместе с мамой в помощь может лечь бабушка. Сестра, если она совершеннолетняя, может быть с ребенком. Но единственные ответственные за ребенка, кто может подписывать все согласия, давать разрешения на любые манипуляции, процедуры, лечение ― только его родители, если нет нотариально заверенной доверенности.

Действия при поступлении в больницу

Когда ребенок приезжает в больницу, медсестрой приемного покоя вызывается дежурный доктор. У детей до года собирается подробный анамнез: как протекала беременность, какие роды, как протекал ранний неонатальный период, когда выписались, были ли проблемы, лежали ли после этого в стационаре или сразу из роддома пошли домой. У всех остальных детей собирается анамнез из серии: есть ли аллергия у ребенка, была ли сыпь, операции в анамнезе. Если эпидемия ОРВИ, то мы спрашиваем, есть ли дома больные люди. Если кишечная инфекция — опять же, интересуемся, нет ли проблем у взрослых в семье и куда ходит ребенок — сад, школа.

Обязательно задается вопрос, не было ли в школе или детском саду карантина по ветрянке, краснухе, кори, по любой из детских инфекций. Обязательно задается вопрос, привит ли ребенок.

Дальше начинается осмотр ребенка: ребенка посмотрели, послушали, потрогали. Затем вызывается лаборатория, которая берет клинический анализ крови. Дальше ребенок уже идет в отделение. Если мы подозреваем пневмонию, ребёнок сразу же идет на рентген органов грудной клетки. То, что можно сделать по дежурству — рентген, клинический анализ крови, мочи, взять биохимию.

В многопрофильных клиниках, если ребенок поступает экстренно и подозревается хирургическая патология, то приходит дежурный хирург. Он направляет на свои обследования, которые считает нужными.

Если доктор понимает, что в данной больнице нет профильного отделения той патологии, которая определена у ребенка, тогда переводят в другую больницу. Такой исход тоже возможен.

В каких случаях отправляют сразу в операционную

В операционную экстренно везут после ДТП, серьезных травм. Как правило, на обследование с тем же аппендицитом есть час–два, когда его исключают или подтверждают. Ребенку делают те или иные исследования. В этот момент мама, которая с ним приехала, полностью информируется. Она подписывает согласие на обработку персональных данных, общее информированное согласие, что она разрешает ребенка смотреть, трогать его и согласие поставить в вену катетер, если ребенку нужна катетеризация. Если вдруг случилось ДТП, ребенка скорая привезла без мамы, то создается документ «По жизненным показаниям». Он создается консилиумом, подписывают 3 и более врачей, и дальше проводятся нужные операции или обследования.

Когда ребенок попадает в реанимацию

Новорожденные могут попасть переводом из реанимации роддома в реанимацию стационара, потому что в роддоме ограниченное количество мест для реанимационных больных. Второй путь ― кто лежал в отделении, ухудшился, перевели в реанимацию. Третье ― дежурный доктор, врач в приемном покое может посчитать, что этот ребенок не для отделения, что он тяжелый, ему нужно интенсивное наблюдение, либо нужна реанимация. Тогда в приемном покое ребёнок не оформляется. Врач вызывает на себя врача-реаниматолога, либо когда ребенку совсем плохо, тогда он направляется прямиком, минуя приемный покой, в реанимацию. Там ему начинает оказываться помощь.

Реанимация — это всегда большее количество сестер на одного ребенка, это мониторы. Есть дети, которые нуждаются в искусственной вентиляции легких, в гемотрансфузии, то есть переливании крови, хотя в отделениях оно тоже осуществляется. Но здесь надо понимать, смотря с чем связано и какова причина.

Сейчас открытая реанимация, родители могут находиться с детьми в течение всего дня и по желанию ночью, но еще не во всех стационарах оборудована реанимация спальным местом для мамы. Тут еще один нюанс — родителям тоже нужно отдыхать. Для них тяжело ночевать в реанимации.

Отведены часы на беседу с родителями. В эти часы родители обращаются к доктору, и он им в течение отведённого времени рассказывает, что происходит с ребенком. Ребенок может находиться в реанимации столько, сколько нужно, пока не будет готов к переводу в профильное отделение. Как правило, ребенка стараются перевести, когда он начинает усваивать питание, дышит сам, с давлением все в порядке.

Перевод из реанимации в отделение

Когда ребенок поступает в отделение, он обязательно смотрится заведующим отделением. Затем ребёнку назначается лечащий доктор — его основной доктор, который будет рассказывать все то, что происходит, до самой выписки. Также медсестры, они меняются каждые сутки.

Доктор пришел на обход, и если родители находятся со своими детьми, то у них есть практически неограниченное время, когда они могут задать все вопросы, которые накопились у них за прошедшую ночь.

Второй момент — существуют часы, когда доктора дают сведения. В это время родители всегда могут прийти в ординаторскую, задать свои вопросы. Каждый выходной день обход совершает дежурный доктор.

Дежурный доктор

Существует этика между докторами. Дежурный доктор, делающий обход в выходной день, решил добавить что-то в терапию в связи с ухудшением, или полностью поменять антибактериальную терапию, потому что он получил анализы; или ребенок ухудшился, он назначил анализы, получил их, и они плохие ― он может полностью изменить терапию. Здесь ничего страшного нет. Родители должны понимать, что это делается только во благо ребенка. Когда лечащий врач придет в понедельник, ему доктор либо расскажет, в чем было дело, либо можно прочитать в истории болезни, всё будет задокументировано. Более того, дежурный доктор может перевести в реанимацию, если ребёнок ухудшился так, что потребовал интенсивной помощи.

Выписка

О выписке речь идет, когда в течение более трех дней состояние ребенка — удовлетворительное. Во-вторых, если у него накануне были хорошие анализы, и ему отменилась вся терапия, в которой он нуждался непосредственно в стационаре, которую нельзя было отдать на дом.

Бывают ситуации, когда двигаемся в сторону выписки, а состояние ребенка ухудшилось. Начинаем все сначала, родители должны быть готовы, что бывают такие ситуации. Нужно помнить, что доктор заинтересован в здоровом ребенке, он не хочет просто так здесь еще кого-то полечить и подержать.

Страница передачи на Радио Медиаметрикс:

Нарушение ритма сердца. Что с этим делать?

Мария Чайковская

Аритмолог, кардиолог. Врач Лечебно-реабилитационного центра МЗ РФ. К.м.н.

Сергей Наумов

Хирург. Врач рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Лечебно-реабилитационного центра МЗ РФ. К.м.н.

Беседовала Анастасия Удилова, автор программы «Медицина будущего» на Радио Медиаметрикс

У сердца есть собственная система генерации импульсов, их проведения. Она позволяет сердцу биться ровно, в такт, а когда есть эмоции, волнение, физические нагрузки, сердцебиение учащается.

Когда сердце начинает очень слабо создавать свой импульс, и из-за этого начинает очень слабо работать, медленно, возникает брадиаритмия, замедление ритма. Какой-то узел, который раньше создавал электрический импульс, устал и стал работать медленно.

В таких случаях пациентам может быть рекомендована установка кардиостимуляторов.

Симптомы нарушения сердечного ритма

Все пациенты, которые нуждаются в имплантации стимулятора, имеют жалобы. Это неровный ритм сердца, «перебои», «выпадения в работе сердца», когда работает ровно-ровно, потом — раз, замерло, и как будто нет ничего. Они очень боятся, что сердце остановится. Бывают ситуации, когда они чувствуют, что у них редкий пульс, это сопровождается головокружением, слабостью, одышкой, им не хватает воздуха, они не могут позволить себе тот уровень физической активности, который был раньше. В таких случаях мы просим пациента принести кардиограмму, а еще лучше — суточный мониторинг ЭКГ. Во время этого исследования симптомы должны присутствовать.

Если у человека пульс 90, он всю жизнь с ним живет, здесь делать ничего не нужно. Кардиостимулятор помогает только от редкого пульса, от высокого пульса не помогает.

Нет никаких лекарств, которые помогают от редкого пульса. Это ситуация, развивающаяся в отрицательную сторону.

Приборы для стимуляции сердца

Прибор представляет из себя корпус, внутри которого находятся и батареи, и плата. Такой маленький стимулятор вшивается в организм человека, к нему подсоединяется электрод, который вживляется в сердце и генерирует импульсы, которые полностью замещают работу сердца.

Самые ранние приборы генерировали импульсы, невзирая на внутреннюю работу сердца. Современные приборы считывают то, что поступает на них, и дают стимуляцию. Стимуляция может быть физиологичной, то есть человек получает не строго определенное количество импульсов, а связанное с нагрузкой. Если первым стимулятором была просто машинка по генерированию импульсов, то современный стимулятор позволяет творить чудеса. Доходит до того, что стимулятор обладает WiFi-точкой, которая передает информацию доктору, доктор может считывать, сидя дома на диване, и смотреть, что происходит с пациентом.

Установка кардиостимулятора

Стимулятор — это механизм, который подразумевает длительное ношение на себе, поэтому он имплантируется под кожу, полностью зашивается, чтобы не инфицировался. Если бы он торчал наружу, то рано или поздно инфекция проникла бы через кожный покров и попала в сердце.

Операция выполняется под местным обезболиванием, пациент находится в сознании и всё время контактирует с врачом. Делается местное обезболивание, как правило, под ключицей, формируется небольшой кармашек размером не больше стимулятора, чтобы он туда поместился, из кармашка пунктируется вена. В вену проводится электрод и под контролем рентгена внедряется в миокард правого желудочка, с правой стороны сердца, и уже к нему прикручивается стимулятор и помещается в ложе. Ложе наглухо зашивается, и после этого стимулятор не контактирует с воздухом.

На сколько хватает батареи кардиостимулятора

У стимуляторов есть батарея определенного запаса мощности. Стимулятор тратит батарею на создание импульсов. Если батарея полностью истощилась, то его легко поменять. Делается по старому шву разрез, стимулятор извлекается, откручиваются от электрода, подключается новый. Но стимуляторы могут стоять долго. Например, производители часто дают гарантию, что если стимулятор будет работать на самой большой мощности, он проработает 8 лет минимум. Если они регулярно настраиваются, работают в экономном режиме, то работают до 15—20 лет.

Электрод сам по себе — как мягкая проволока, чтобы он ничего не травмировал. Чтобы его провести, существуют различные приспособления, называются стилеты. Это жесткая проволока, она вводится в просвет электрода и позволяет им управлять. Плюс, мы работаем под контролем рентгена, и процедура полностью безопасна.

Устройства при тахикардии

Также есть антитахи-устройства, призванные отслеживать и останавливать эпизоды тахикардии. Эти устройства называются имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. Они в себе сочетают свойства кардиостимулятора, обладают полным функционалом этого типа устройств, и в то же время у них есть специальный алгоритм, который отслеживает не только нижний предел, но и верхний предел пульса. Врач его задаёт, программирует как потенциально опасный, который может привести к потере сознания пациента, головокружению. В случае, если пульс превышает заданный, аппарат этот момент детектирует, и дальше включаются алгоритмы работы. Он определяет, что это за нарушение ритма, насколько оно продолжительное. В конечном итоге, если нарушение ритма устойчивое, то аппарат его останавливает разрядом электрического тока. По сути, такое же устройство, как показывают в фильмах, когда пациентов оживляют, прикладывая специальные утюжки к грудной клетке.

Ресинхронизаторы

Их задача — лечить сердечную недостаточность. Они могут работать как стимуляторы, то есть их задача постоянно обеспечивать работу сердца. Только в этом случае мы видим эффект от их работы. Их ставят в том случае, когда у пациента есть блокада не на уровне одного из узлов, а блокада распространения импульса на желудочки.

Когда мы ставим аппарат, 2 электрода идут в желудочки — один в правый, другой в левый. За счет того, что мы на оба электрода подаем импульсы практически одновременно или с короткой задержкой, восстанавливается синхронная работа желудочков.

Современные стимуляторы

Сейчас есть стимуляторы, которые представляют собой «пульку» — электрод и стимулятор в одном корпусе. Нет больших разрезов, доступ осуществляется в бедренной вене. Через прокол бедренной вены вверх проводится катетер. Здесь мы идем катетером через прокол снизу, заводим катетер в правый желудочек, по катетеру проводится пулька, вкручивается и отсоединяется. Стимулятор сразу начинает работать. Он находится в правом желудочке, вкрученный, и сразу даёт импульс. С пулькой тоже есть проверки, остальная система та же самая.

Техобслуживание стимуляторов

Если все нормально, ничего не беспокоит — один раз в год. То, что аппарат будет записывать в свою память, программируется заранее. Врачи считывают и видят целый список эпизодов по дням, по продолжительности, с картиночками кардиограммы.

Обязательно тестируются электроды. Главная задача — выставить минимальную интенсивность электрического тока, которым вызывается сокращение сердца, но с некоторым запасом на всякий случай. Здесь должен быть баланс, чтобы, с одной стороны, был запас разряда, с другой стороны, чтобы не перерасходовать энергию батарейки.

Эти характеристики меняются в течение первого года, пока электроды приживляются в сердце, поэтому в течение первого года стимуляторы надо проверять чаще, 3 раза после операции в течение года. Потом можно проверять раз в год, в полтора, если все нормально.

Всё делается телеметрическими методами через кожу. Накладывается специальная головка программатора на стимулятор, она кладётся на кожу, и всё считывается.

Принцип работы стимулятора

Сейчас уже нет современных стимуляторов без функции, которая называется частотная адаптация. В стимуляторе есть датчик, который реагирует на вибрацию. Как только датчик воспринимает колебания, он в соответствии с программой постепенно увеличивает частоту пульса до определенных значений. Потом, когда колебания датчика уменьшаются, он «понимает», что активность закончилась, и снижает обратно частоту до нижней границы.

В основном, стимулятор ставится пожилым пациентам. У них активность не очень высока, и даже у достаточно активных людей в пожилом возрасте пульс редко превышает 130. Чем старше пациент, тем меньше верхний предел, до которого стимулятор будет разгоняться.

Есть специальные двухсенсорные стимуляторы, которые еще ко всему прочему отслеживают объем минутной вентиляции через легкие. Он это измеряет путем измерения сопротивления между корпусом устройства и кончиками электродов, между ними лежат легкие.

В ситуациях, когда пациент не двигается, но у него физиологически должна быть частота пульса выше ― при болезни, лихорадке, или статических нагрузках, когда вроде бы нет никаких движений, но высокий пульс нужен, это считается более физиологичным. Но не все аппараты обладают этим свойством, потому что нет доказательств того, что двухсенсорные приборы обладают абсолютным преимуществом перед односенсорными.

Ограничения в жизни со стимулятором

Ограничения не такие большие, как кажется. И стимулятор, и электроды должны быть МРТ-совместимыми, тогда пациенту можно делать эти исследования. Все остальные методы исследования — ультразвуки, любые рентгеновские методы, КТ — совершенно без ограничений.

Не рекомендуется никакая физиотерапия на область, где находится стимулятор. Рекомендуем избегать прямых физических воздействий, например, если стимулятор справа, то не рекомендуется приклад ружья размещать к правому плечу. Как правило, стимулятор имплантируется с левой стороны, потому что большинство людей правши, правая рука более активна, чтобы ничего не мешало.

Противопоказания для установки стимулятора

Стимулятор — это инородное тело, и всегда есть риск, что может присоединиться инфекция, будет нагноение, его придется удалять. Будет очень обидно, потому что иногда пациенты полностью зависят от стимулятора, и удаление чревато большими проблемами. Поэтому если есть скрытая инфекция в организме, ослабленный организм, то мы стараемся отложить процедуру имплантации стимулятора.

Пунктируется крупный сосуд, вена, и если у пациента есть выраженное нарушение свертываемости крови, тоже не очень хорошая ситуация. Мы получим осложнение в виде кровотечения или гематомы.

Ощущения после операции

Сама процедура пациентами переносится достаточно легко. Пациенты находятся в сознании, происходит местное обезболивание ― новокаин, лидокаин, наропин, маркаин, что предпочтет хирург. Пациенты практически ничего не чувствуют.

Внутри у сосудов иннервация. Когда электрод подводится к сердцу и начинает задевать своим кончиком сердечные структуры, у пациента могут проскакивать внеочередные сокращения. Они чувствуются, как перебои, но быстро проходят. Когда накладывается шов, зашивается устройство, тоже ничего не беспокоит, но потом, когда отходит новокаин, могут быть неприятные ощущения. Пациенты поступают, оперируются, и через сутки выписываются из стационара на своих ногах.

Страница передачи на Радио Медиаметрикс:

Нужны ли нам прививки?

Татьяна Елагина

Врач-эпидемиолог. Заведующая организационно-методическим отделом по иммунопрофилактике Центра медицинской профилактики Департамента здравоохранения города Москвы

Беседовал Денис Остроушко, автор программы «ЗОЖ через молодежь!» на Радио Медиаметрикс

Прививка — это введение в организм человека особых частиц, антигенов, в ответ на которые в организме вырабатывается иммунитет, и человек становится просто невосприимчивым к данному заболеванию, от которого он и прививался. То есть самая главная цель — это создать невосприимчивость прививаемого к определенным инфекционным заболеваниям.

Когда нужно прививаться

Нужно это делать заблаговременно, потому что для выработки иммунитета необходимо определенное время — от 2 недель до месяца, и предсказать, когда именно начнется подъем можно лишь приблизительно. Поэтому лучше заблаговременно позаботиться, привиться именно в тот момент, когда еще не сильно холодно на улице, и наш организм еще полон сил после лета. Самый лучший период — это сентябрь-октябрь месяц.

Национальный календарь прививок

Вакцинопрофилактика в России осуществляется согласно «Национальному календарю профилактических прививок». Этот документ утверждается приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации, он определяет кто, в каком возрасте, в каком порядке, от какого инфекционного заболевания должен быть привит.

Зачем маленькому ребенку так много прививок

Самое большое количество прививок проводится среди детей первого года жизни. Свою первую прививку дети получают уже в первые сутки жизни. Новорожденный ребенок должен быть привит от вирусного гепатита B в первые 24 часа жизни, при выписке из родильного дома на 3—7 сутки ребенку проводится вакцинация против туберкулеза, а далее практически ежемесячно в первом полугодии жизни ребенок получает профилактические прививки от какого-либо инфекционного заболевания.

Это связано с тем, что дети первого года жизни наиболее уязвимы к инфекционным заболеваниям, и если они встретятся с этим инфекционным началом, неблагоприятные последствия среди детей первого года жизни самые высокие. Наша цель — защитить их как можно раньше и как можно быстрее, до того, как они подрастут, выйдут в социум, начнут общаться с другими людьми, и поэтому откладывать вакцинацию ни в коем случае нельзя на более поздние периоды.

Повторная вакцинация

В отношении отдельных инфекций иммунитет длительный после вакцинации. К примеру, вакцинация против дифтерии и столбняка. Иммунитет со временем может снижаться. Дети вакцинируются трехкратно на первом году жизни, а затем они должны получить ревакцинирующие дозы, которые подстегнут иммунитет снова до защитного уровня в полтора года, в 6 лет, в 14 лет, дальше вакцинация проводится каждые 10 лет всему взрослому населению.

Человек должны быть привит трехкратно против вирусного гепатита B, также ежегодно надо иммунизироваться против гриппа, и обязательно для лиц до 35 лет двукратная иммунизация против кори. Также девушки в возрасте до 25 лет должны иммунизироваться против краснухи, если они не болели ранее и не привиты либо имеют только одну профилактическую прививку.

Где можно сделать профилактические прививки

Профилактические прививки проводятся в государственных медицинских организациях по месту прикрепления. Вы приходите в свою поликлинику по месту жительства и говорите о том, что хотите узнать свой прививочный анамнез, привиться от тех инфекций, которым Вы подлежите. Вас направят к врачу-терапевту, который изучит все данные, осмотрит, чтобы выявить, есть ли у Вас противопоказания, возможно, сейчас нельзя проводить вакцинацию, если есть симптомы ОРВИ, или если Вы здоровы, то подлежите вакцинации, Вас отправят в прививочный кабинет, где и проведут профилактическую прививку.

Можно ли сделать несколько прививок одновременно

Если доктор не найдет противоречия, как правило, все вакцины возможно вводить в один день. Это не запрещено. Единственное, нельзя вводить одновременно вакцины при профилактике туберкулеза у детей, это всегда отдельный день для вакцинации, и не вводится одновременно вакцина для профилактики бешенства в случае укуса животным.

Вакцина — это иммунобиологический лекарственный препарат, который содержит антиген только к одному инфекционному заболеванию. А мы ежедневно подвергаемся атаке множества микроорганизмов, мы живем не в стерильном мире, ежедневно с пищей, с воздухом в наш организм попадает огромное количество микробов, и наш организм умеет жить в таких условиях, он не перегружается антигенами, поэтому введение просто трех вакцин — это не большая нагрузка.

Реакция организма на прививку

Поствакцинальная реакция — это нормальное явление. Врач скажет, как Вы должны поступать, если поднимется температура, или если будет в месте инъекции припухлость или болезненность. Это не те эффекты, которые должны пугать, это нормальный ответ организма на вакцинацию, они проходят в течение 1—3 дней.

Прививка против гриппа

Мы ежегодно должны иммунизироваться против гриппа, потому что каждый год в состав вакцин включаются другие виды вирусов гриппа, они постоянно видоизменяются. Глобальная сеть лабораторий по всему миру отслеживает, какие вирусы циркулируют, какие будут циркулировать в предстоящий эпидемический сезон, и Всемирная организация здравоохранения на этих данных дает рекомендации о составе вакцины.

Прививка против гепатита В

Благодаря вакцинации стало возможным предотвращать развитие ряда онкологических злокачественных новообразований. Первое — вакцинация против вирусного гепатита B, и второе — вакцинация против вируса папилломы человека.

Попадая в организм человека, он повреждает клетки печени, это может проявляться как острым заболеванием, когда проявляется клиническим острым гепатитом, либо гепатит B не проявляет острой яркой картины, а хронизируется, но при этом из года в год повреждает клетки печени. Они погибают, и на их месте разрастается соединительная ткань, и вызывается такое страшное заболевание, как цирроз печени, который потом развивается в рак печени. Поэтому сейчас существует такая замечательная вещь, как вакцинация против вирусного гепатита B.

Этот курс состоит из трех прививок, схема 0-1-6, то есть первая прививка в день назначения, вторая через месяц, третья проводится через полгода от первой вакцинации, и Вы считаетесь защищенным от вирусного гепатита B на всю жизнь. Таким образом снижаете риск развития рака печени.

Вакцинация против вирусного гепатита B проводится в первые 24 часа жизни ребенка, вторая — в 1 месяц и третья в 6 месяцев жизни. Всем детям, которые не получили вакцинацию в эти сроки вакцинируются чуть позже. Как правило, это дети, у которых были противопоказания или отклонения в состоянии здоровья, которые не позволили вакцинировать в этот период.

Вакцинации против вирусного гепатита B подлежат взрослые. Все взрослое население согласно «Национальному календарю» в возрасте до 55 лет также может обратиться в поликлинику и вакцинироваться.

Когда ребенку можно перенести прививку

Само по себе заболевание — это временный медицинский отвод от профилактической прививки, пока ребенок не восстановится и не станет снова здоров. Если вдруг Вы отклоняетесь от тех сроков, которые прописаны в календаре, это не страшно, ребенок далее будет вакцинироваться по индивидуальному графику.

Коллективный иммунитет

Коллективный иммунитет характерен для тех инфекций, которые передаются от человека к человеку. Его суть в том, что если мы возьмем общество из 100 человек, и в нем будет привито 95 человек из 100, то 5 остальных, которые не могут быть привиты в настоящий момент, будут также защищены от этой инфекции, потому что прерываются пути передачи. Их охраняет иммунитет окружающего коллектива. Нам для этого необходимо соблюдать высокий охват профилактических прививок.

От столбняка не существует коллективного иммунитета, потому что сам факт заражения столбняком подразумевает попадание инфекционного начала в рану, здесь немножко другой путь передачи. Это должна быть инфекция, которая передается воздушно-капельным путем от человека к человеку.

Прививка против вируса папилломы человека

Существует вакцина, она применяется среди девочек 12—13 лет, и в Москве также осуществляется вакцинация против данного заболевания в рамках регионального календаря профилактических прививок.

По действующему законодательству в России решение о проведении профилактических прививок детскому населению принимается родителями. У нас в стране принята такая процедура, что перед проведением профилактической прививки должно быть оформлено информированное добровольное согласие на проведение профилактической прививки. И если пациент, получив всю эту исчерпывающую информацию, все-таки решил отказаться от профилактической прививки, ему должны быть разъяснены последствия его отказа.

До 2019 года вакцинация против вируса папилломы человека проводилась на базе прививочных кабинетов в поликлиниках. Для удобства прививки будут проводиться на базе прививочных кабинетов в школах.

Во многих странах мира практикуется гендернейтральная вакцинация против вируса папилломы человека. Пока в России вакцинация проводится в основном среди девочек.

Вакцинация против вируса папилломы человека не входит в «Национальный календарь профилактических прививок», она проводится на основании региональных программ вакцинации. Каждый субъект в России закупает за счет собственных средств дополнительно вакцины, чтобы защищать население именно своего субъекта от какого-то другого инфекционного заболевания. В Москве существует свой региональный календарь профилактических прививок. Помимо вируса папилломы человека, в Москве проводится вакцинация против вирусного гепатита A и ветряной оспы.

Какие прививки нужны перед поездкой в другие страны

Например, Вы узнали, что в той стране, куда Вы едете, есть высокий риск заразиться, Вы подлежите вакцинации по эпидемическим показаниям. Нужно обратиться в свою поликлинику, и Вам дают направление в Центральный прививочный пункт, где Вас уже привьют, как путешественника от того инфекционного заболевания, риск которым заразиться высок в той стране, куда Вы едете.

Существует ряд стран, в которые даже запрещен въезд, если Вы не предъявляете международное свидетельство о проведенной профилактической прививке против желтой лихорадки. Список этих стран ежегодно пересматривается, он публикуется на сайте ВОЗ, Роспотребнадзора.

Опасность отказа от вакцинации против кори

Корь — это очень высоко заразное заболевание, и для того чтобы мы не наблюдали эпидемических подъемов, должно быть привито как можно большее количество людей. Но сейчас наблюдается большое количество отказывающихся от вакцинации, люди не видят перед собой случаев заболевания кори и забывают, какое это опасное заболевание.

Корь страшна даже не своим течением, она характеризуется лихорадкой, тяжелым интоксикационным синдромом, сыпью по телу, поражением слизистых — конъюнктив глаз и дыхательных путей, она опасна развитием своих осложнений. Возможны осложнения со стороны дыхательной системы, поражаются органы дыхания, возможно развитие пневмонии, поражается нервная система, очень грозное осложнение — это менингит и менингоэнцефалит. В случае развития такого осложнения уровень летальности 10% и выше. То есть корь — это достаточно опасное, агрессивное заболевание, кроме этого, оно очень заразное.

Первая прививка проводится в возрасте 12 месяцев, и ревакцинация проводится в 6—7 лет перед поступлением в школу. Вакцинации против кори подлежат все взрослые в возрасте до 35 лет. Все, кто не болел, не имеют никаких сведений о прививках, или имеют только одну профилактическую прививку, должны быть вакцинированы. Также в рамках «Национального календаря» вакцинируются лица отдельных групп риска в возрасте до 55 лет. Это медицинские работники, работники образования, транспорта, торговли, работники коммунальной сферы или те, кто работают вахтовым методом или на пунктах пропуска через государственные границы.

Почему нужно прививаться пожилым людям

Помимо прививок против дифтерии и столбняка, которые должны проводиться каждые 10 лет, наших дорогих бабушек и дедушек надо ежегодно вакцинировать от гриппа, потому что к этому возрасту у человека уже есть целый букет хронических, соматических заболеваний, и если вдруг они заболевают гриппом, то у таких пациентов наиболее часто развиваются осложнения. И также их надо вакцинировать против пневмококковой инфекции — это инфекционное заболевание, которое вызывает тяжелые формы пневмонии.

От каких болезней не существует прививок

Не существует вакцинации от вирусного гепатита С, нет вакцины от вируса иммунодефицита человека, от многих лихорадок, на самом деле, список очень большой. Силы науки, силы мировых ученых направлены на то, чтобы разработать возможность вакцин.

Страница передачи на Радио Медиаметрикс:

Первые 1000 дней малыша. Как не упустить самое важное?

Светлана Макарова

Педиатр. Заведующая отделом профилактической педиатрии Научного медицинского исследовательского Центра здоровья детей МЗ РФ. Д.м.н.

Беседовала Татьяна Буцкая, автор программы «Выбор родителей» на Радио Медиаметрикс

1000 дней мы отсчитываем от момента зачатия ребенка — это 270 дней беременности плюс еще 2 раза по 365. Именно в этот период закладывается фундамент здоровья ребенка.

За это время образуется 500 триллионов клеток организма. 70% всего развития мозга приходится на внутриутробный период, и 80% всей познавательной деятельности, познавания мира приходится на первые 2 года жизни. Настолько быстро идут познавательные процессы, что в этом периоде формируется от 700 до 1000 нейронных связей в секунду.

Профилактика здоровья ребенка до его зачатия

Профилактику надо начинать еще до зачатия, поэтому гинекологи говорят, что преконцепционно мама должна подготовить себя к беременности. Если молодая женщина занимается своим здоровьем, спортом, ведет активный образ жизни, правильно питается, придает большое значение здоровому питанию, заботится о том, чтобы она была обеспечена микронутриентами, тогда никакой особой подготовки не нужно. Но если женщина особенно не придает значения здоровому образу жизни, то этап планирования ребенка — самое время задуматься о здоровье будущего ребенка и о себе тоже.

Если женщина входит в беременность с хорошей обеспеченностью витаминами, минеральными веществами, то это не только возможность выносить беременность лучше и сохранить свое здоровье, это уже первые кирпичики в фундамент здоровья малыша.

Физическая активность

Физическая активность не меньше часа в день на уровне физкультуры. А высокие физические нагрузки, скажем, в профессиональном спорте, наоборот, могут отрицательно сказаться на репродуктивном здоровье.

Здоровое питание

Исследования показывают, что даже если питаться правильно, то все равно витаминов и минеральных веществ может в рационе не хватать. Особенно это касается нашей страны, мы не можем полностью опыт других стран переносить на нашу страну, потому что есть страны, где распространенные продукты витаминизируются. В муку, например, в Соединенных Штатах Америки добавляются витамины группы B, и люди, поедая даже просто хлебобулочные изделия, улучшают свой статус по витаминам группы B.

Мы живем в регионе, дефицитном по йоду. Дефицит йода отрицательно сказывается на физическом и умственном развитии детей, поэтому надо употреблять йодированную соль, даже беременным. Есть соль йодированная, соль профилактическая с пониженным содержанием натрия и добавлением калия и магния.

Поливитамины и большой размер плода

Исследования не подтвердили, что при приеме поливитаминов во время беременности чаще встречается крупный плод. Исследования, проведенные и в нашей стране сотрудниками Института питания, показали, что такой связи нет.

Надо ли есть за двоих?

Не за двоих, потому что не так сильно возрастает потребность во всех макронутриентах и энергии. В конце беременности на 15—16% возрастает потребность в энергии. Сейчас европейские педиатры говорят, что даже меньше — всего на 10%, потому что в конце беременности мама снижает физическую активность. Не за двоих, конечно, но есть надо для двоих, потому что потребность в различных веществах возрастает непропорционально, больше возрастает потребность в белке. Важно обязательно получать полноценный белок животного происхождения, около 20 грамм нужно прибавить, это 100 грамм мяса примерно.

Мало возрастает потребность в углеводах, потому что физическая активность снижается, и возрастает потребность в кальции, железе, фолиевой кислоте, йоде.

Вреден ли сок?

В сок, особенно если это не свежевыжатый сок, часто добавляется свободный сахар, и с соками сейчас очень много вопросов и у взрослых, и у детей, потому что это источник быстрого сахара, быстрых углеводов. То есть надо перестать относиться к сокам, как к полезной еде.

Предпочтение лучше отдать целому фрукту, чтобы там была клетчатка, которая замедляет всасывание. Сок не очень физиологичный продукт, много кислот, и свободный сахар сразу дает нагрузку на поджелудочную железу, и делается гликемический скачок.

Вегетарианство и беременность

Наибольшие опасения вызывает самый ранний возраст — вегетарианство во время беременности и кормления грудью. Это стало очень популярно, и именно поэтому за последние годы появилось огромное количество исследований. Родители обязательно должны быть поставлены в известность, что они ребенка подвергают высоким нутритивным рискам. Мы должны принять вегетарианство как объективную реальность, уважать выбор родителей, но родители должны знать, что это очень высокие нутритивные риски.

Написано в документах, что можно организовать вегетарианский рацион ребенку, но требуется сапплементация, то есть добавки различных микронутриентов, требуется контроль врача. Если родители очень настроены этим заниматься, то это можно делать только в содружестве с педиатрами.

На время беременности и кормления нужно включить в рацион хотя бы какое-то количество животного белка. А уж если принципы настолько серьезные, то обращаться к специалистам, чтобы полностью были компенсированы все потребности в микронутриентах, это чрезвычайно важно.

Наиболее критично — это витамин B12, который участвует в формировании мозга. И дефицит витамина B12 на ранних стадиях развития ребенка — это необратимые последствия, это снижение IQ в подростковом возрасте. Состав поливитаминов формируется так, чтобы покрыть потребности при довольно обычном рационе, они не для вегетарианцев.

Грудное вскармливание

Способ рождения имеет значение, но дальше колоссальное значение имеет грудное вскармливание. Просто это фактор, который вносит невероятно большой вклад в здоровье ребенка.

Ребенок, рождаясь, не отделяется от матери в смысле питания, остается пуповина в виде грудного молока, потому что грудное молоко — это не только питание, это эмоциональная взаимосвязь с матерью. Грудное молоко содержит огромное количество иммунных факторов, содержит иммунные клетки, интерлейкины (а это вещества, за счет которых иммунные клетки между собой говорят), содержит сами иммунные клетки, бифидобактерии — это что-то невероятное, это живая ткань.

Грудное молоко — это просто космос, в котором мы каждый год открываем новые компоненты. А смесь — это даже не очень плохая замена грудному молоку, это какое-то аварийное действие. Что-то совсем пошло не так, катастрофа, и тогда мы можем дать ребенку смесь. Это питание для ребенка, но надо понимать, что это только в исключительных случаях, когда никаких возможностей вдруг не возникло кормить ребенка грудью. Любая здоровая женщина, даже после кесарева сечения, может кормить, было бы желание, поддержка папы, поддержка всей семьи. Только 5% женщин не могут кормить грудью, а не кормят грудью к концу первого месяца около 60%. Настрой всей семьи должен быть основан на понимании, что значимость грудного молока для ребенка невероятна высока. Даже независимо от того, что ест мама, это все равно 25% снижения риска ожирения. Самое главное — кормить ребенка грудью!

Страница передачи на Радио Медиаметрикс:

Генетика в антивозрастной персонифицированной медицине

Людмила Селедцова

Врач-диетолог и anti-age терапевт лаборатории My Genetics (г. Новосибирск)

Беседовала Юлия Смирнова, автор программы «Молодость и Долголетие» на Радио Медиаметрикс

Старение — это физиологический естественный процесс каждой клетки и как следствие тканей и организма в целом. Он управляемый, но неизбежный.

Есть такая программа у организма. Прежде всего, это формирование некой усталости клетки, потому что когда человек молод, он находится в процессе компенсации, но по мере истощения ресурсов наступает реакция субкомпенсации, потом реакция декомпенсации. И тогда клетке восстанавливаться уже значительно сложнее, это приводит к появлению возраст-ассоциированных заболеваний.

Точность ДНК-исследования

Точность исследования достаточно высока (99,8%), потому что мы используем для работы технологию ПЦР в реальном времени (Real-time PCR). И на сегодняшний день это единственный лицензированный вид лабораторной деятельности с ДНК-диагностикой. Есть еще секвенирование генома, есть чипирование, но это методы, которые пока не лицензированы, но это не значит, что они хуже или лучше, они дают примерно такие же результаты.

Генетика — наука быстроразвивающаяся, трудоемкая, любое ДНК-исследование требует финансовых вложений, и хочется, чтобы человек получил о себе максимум информации с профилактической целью, потому что исследование делается 1 раз в жизни, и больше это повторять не надо.

Что можно определить с помощью ДНК-теста

Мы исследуем гены жирового и углеводного обмена. Мы выявляем риски увеличить массу тела, риски ожирения, и мы делаем на это акцент, когда прописываем рекомендации, потому что важно поддерживать нормальный вес, поскольку за ним кроется много проблем. Мы описываем каждый ген: за что он отвечает, какой результат у этого человека, какие рекомендации следует соблюдать ради того, чтобы позитивно экспрессировать ген. Мы не можем повлиять на состав генного материала у себя, почему и делаем 1 раз в жизни, но мы можем повлиять на поведение гена, то есть на его экспрессию.

В условиях отчета есть нутригеномика, как гены влияют на риск формирования определенных заболеваний и на состояние человека в целом. А нутригеномика — это наука, которая изучает влияние факторов среды на поведение гена. Мы к этому и склоняем человека в своих рекомендациях, то есть делайте так, не делайте этак, чтобы у вас в дальнейшем было все хорошо.

Также мы предоставляем примерный рацион питания. Он, конечно, не настолько индивидуализирован, то есть мы не собираем с пациента никакой информации, кроме анкетных данных, фамилия, имя, отчество, контактная информация, рост и вес, для того чтобы посчитать индекс массы тела и рекомендованную калорийность для снижения и поддержания веса. Мы не знаем, есть ли у человека сопутствующие заболевания, как он себя чувствует в текущий момент, поэтому мы не можем дать на 100% индивидуализированные рекомендации, но с учетом генотипа мы это делаем.

Спорт и генетика

Мы можем делать тест ребенку с 2-х месяцев. В Китае сейчас в профессиональный спорт не берут детей, не сделав ДНК-тест, потому что велик риск получить сердце спортсмена, и от этого случаи гибели на поле во время соревнований от синдрома спортивного сердца. Когда родитель хочет отдать ребенка в профессиональный спорт, очень важно оценить его функционал — и мышечный, и функционал сердечно-сосудистой системы.

Надо еще посмотреть вторую панель и оценить состояние связочного аппарата и соединительной ткани, чтобы уже наверняка знать и видеть риски остеопороза.

Специальные тесты для женщин, которые планируют беременность

Даже в масс-маркетовых лабораториях (типа INVITRO, KDL и других) можно найти некоторые генетические выборки, которые направлены прицельно на какую-то сложность. Акушеры-гинекологи и репродуктологи смотрят прицельно гены фолатного цикла — это 4 гена, которые очень важны при зачатии.

Витамины и генетика

Мы выясняем, как работают ферменты, которые отвечают за усвоение той или иной формы витамина, или смотрим, насколько высока рецепторная чувствительность к тому или иному витамину.

Мы смотрим в отчете жизненно важные витамины: жирорастворимые витамины A, D, E и витамины водорастворимые — витамин C, витамины группы B и выясняем, насколько хорошо они усваиваются.

Титрование витамина D

На начальном этапе мы даем дозировку больше, но каждые 8 недель мы должны мониторить, что происходит в организме, и ведем к определенному уровню в крови, к достаточно высокой цифре. И когда мы достигли этой цифры, нужно понимать, на какую профилактическую дозировку вывести, потому что витамин D должен точно так же приниматься пожизненно, поскольку мы в условиях нашей реальности из инсоляции получаем только 6% витамина D. А уровень нашей инсоляции оставляет желать лучшего, так что мы должны его получать.

Генетическая красота

Косметологические клиники рекомендуют своим пациентам делать генетический тест, направленный на красоту. Помимо микроэлементов и витаминов смотрят переносимость препаратов, которые используются, и процедур. Причем есть очень важный раздел «Риски и фотостарение кожи», то есть под фотостарением мы подразумеваем преждевременное старение (морщины и появление пигментации), но в глубине мы смотрим все-таки онкориски в ответ на ультрафиолет.

Формирование келоидных рубцов, вот этих некрасивых, сине-фиолетовых, которые выступают над уровнем кожи после проведения инвазивной процедуры, папулки после биоревитализации, которые не рассасываются, — все это связано с особенностями ферментов кожи. Так что генетический тест — и только после этого идете советоваться с косметологом и определять, какие процедуры необходимо делать.

Диета по генам

Нужно индивидуально подходить к каждому пациенту, и проблема неусвояемости микронутриентов и макронутриентов может быть связана с непереносимостью глютена, потому как глютен может повреждать слизистую, и через эту поврежденную слизистую белки будут проваливаться в кровь, вызывая общий воспалительный фон, аллергическую реакцию, симптомы витаминно-минерального и белкового дефицита. То есть при том, что человек может выглядеть нормально, у него может быть дефицит мышечной ткани просто потому, что у него не усваивается белок. Нет одной диеты для двух разных людей.

Начитавшись разных материалов про голодание и его пользу, люди следуют, не обратившись к врачу, не сделав ДНК-тест и не понимая, что у них происходит с организмом. В этом случае отсроченные эффекты сложно будет отследить. То есть сейчас человеку может стать хорошо даже на фоне кетодиеты. Почему многие худеют, и им хорошо? Потому что они убирают избытки сахаров и избыток дрожжей, которые сами по себе очень агрессивно себя ведут в кишечнике. Им становится хорошо, но через 2—3 недели они начинают набирать вес и страдают уже другие системы и органы, и зачастую этот процесс не всегда бывает обратим. Мы смотрим генетику, чтобы не тыкать пальцем в небо, потому что когда мы действуем вслепую, мы можем что-то повредить.

Страница передачи на Радио Медиаметрикс:

Аномалия Киари I типа у детей

Агунда Санакоева

Нейрохирург. Врач отделения детской нейрохирургии НМИЦ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. К.м.н.

Беседовал Андрей Реутов, нейрохирург, автор программы «Нейрохирургия с доктором Реутовым» на Радио Медиаметрикс

Аномалия Киари, или мальформация Киари — оба термина используются и оба актуальны. Аномалия Киари — это опущение миндалин мозжечка, или же дистопия миндалин мозжечка, ниже большого затылочного отверстия, компрессия ликворных пространств на этом уровне при отсутствии сопутствующей патологии.

Аномалия Киари I типа — это не патология головного мозга. Это патология костных структур задней черепной ямки, которая приводит к компрессии структур, ликворных пространств, компрессии миндалин ствола, в результате чего мы имеем определенную клинику.

Провоцирующие факторы развития мальформации Киари

Аномалия Киари, то есть дистопия миндалин мозжечка, у детей встречается чаще, чем у взрослых. Связано это с тем, что в детском возрасте идет увеличение размеров мозжечка, и костные структуры не успевают за развитием самих структур центральной нервной системы. И такое состояние может быть, когда миндалины ниже большого затылочного отверстия.

Есть работы, утверждающие, что опущением миндалин мозжечка у детей до года ниже 8 миллиметров является вариантом нормы. С возрастом это меняется, поэтому и было предложено называть не мальформацией, а аномалией, потому что с возрастом миндалины могут менять свое положение, и даже степень дистопии может уменьшаться.

Типы мальформации Киари

Различают мальформацию Киари первого, второго, третьего типа. «Степеней» не существует. В зарубежной литературе встречается термин мальформация Киари ноль и полтора. Ее ввели в конце 90-х — начале 2000-х, но данную градацию рассматривают в общей группе. Это связано с тем, что клиника одинаковая, лечение одинаковое.

Симптомы

Клинические проявления аномалии Киари очень разнообразны. Жалоб может быть множество, но мы акцентируем внимание на тех симптомах, которые регрессируют после хирургического лечения. Это симптомы, характерные именно для Киари, и такими симптомами являются типичные головные боли, кашлевые, усиливающиеся при кашле, чихании, нагрузке, они, как правило, кратковременные. Боли в шейно-затылочной области усиливаются при пробе Вальсальвы. Механизмами создают высокое грудное давление, венозное, которое передается через синусы, вены твердой мозговой оболочки разбухают, и это провоцирует боль. Выполняется она при попытке сделать пассивный выдох при закрытом носе, рте и голосовых связках. Данная проба изначально использовалась, и до сих пор ее используют ЛОР-врачи.

Второе — это симптомы миелопатии при сирингомиелии. У пациентов с аномалией Киари сирингомиелия встречается в 60, а порой и до 80% случаев. Симптомы миелопатии в детской популяции проявляются сколиозом. Левосторонний грудной сколиоз является характерным для аномалии Киари I.

Когда пациент приходит с правосторонним сколиозом, шансы на стабилизацию меньше, чем при других формах. Как правило, левосторонний грудной либо же грудопоясничный сколиоз. Бывают чувствительные двигательные нарушения, но они встречаются реже.

Чтобы заболевание манифестировало проявлениями в виде шаткости — такое встречается достаточно редко. Туловищная атаксия, динамическая атаксия у пациентов до 30%, но большая их часть — это совсем легкие нарушения, которые выявляются при выполнении координаторных проб, это невролог может выявить.

Ночное апноэ и бульбарное нарушение — у детей младшей возрастной группы, до 6 лет. Все остальные симптомы значительно реже встречаются.

Диагностика мальформации Киари

«Золотым стандартом» диагностики Киари является МРТ, исследуем головной и спинной мозг. Исследование спинного мозга является важным, мы даже не госпитализируем детей без такого исследования. Нужно исключить патологию, связанную непосредственно с Киари, это изолированная сирингомиелия может быть у пациента, а также сопутствующая патология — фиксированный спинной мозг, спинальные дизрафизмы, липомы конечной нити, диастематомиелия и другие врожденные пороки и аномалии развития.

По УЗИ теоретически можно предположить, что у плода формируется Киари, но это только при хорошем аппарате и специалисте, который сможет это уловить. Как правило, это практически невозможно.

Лечение

Лечение симптоматической аномалии Киари — только хирургическое. Нейрохирурги консервативно не лечат. Хирургическое лечение мы предлагаем пациенту, у которого есть четкие рентгенологические изменения и имеется клиническая симптоматика, характерная для аномалии Киари I. То есть мы должны четко обозначить, какие симптомы пройдут, а какие не пройдут. Пациенты приходят с множеством жалоб, порой бывают с задержкой развития, когда четко нельзя дифференцировать есть боль у ребенка или нет, и родители тоже сомневаются, наша задача — объяснить, что пройдет, а что останется.

Родители должны понимать, что если у ребенка есть сопутствующая сирингомиелия, но нет даже симптомов распространенной сирингомиелии, имеется диаметр больше половины диаметра спинного мозга, то мы должны объяснить, что не стоит ждать появления миелопатии, нарастания неврологической симптоматики, потому что после лечения симптомы миелопатии, как правило, регрессируют в большинстве случаев, но полностью не уходят.

Если пациент приходит с классической головной болью — типичная кашлевая головная боль, усиливающаяся при чихании, натуживании — мы предлагаем хирургическое лечение. Это говорит о том, что у пациента есть нарушение ликвородинамики, и такая боль проходит в 99% случаях. Если у пациента нетипичные головные боли, в этом случае мы предлагаем хирургическое лечение в тех ситуациях, когда боль практически ежедневная, достаточно частая, постоянная и приносит дискомфорт, мешает маленькому ребенку учиться, развиваться.

Методы хирургического лечения аномалии Киари

Целью операции является создание ликворных пространств в области краниовертебрального перехода. Дело в том, что явной окклюзии не бывает, но нарушена пульсация, что приводит к клиническим проявлениям.

В детской практике наиболее часто используются следующие методики: это костная декомпрессия — удаление части затылочной кости, нижних отделов и дужки первого позвонка. Резекция дужки второго позвонка, как правило, не проводится, либо же допустима его частичная резекция. Также нанесение штриховых насечек на твердую мозговую оболочку в этой области, либо же резекция наружного слоя. Считается, что у детей твердая мозговая оболочка пластичная, и эти манипуляции дают еще возможность небольшого расширения.

Вторая методика — это экстрадуральная декомпрессия, когда дополняется данный метод пластикой твердой мозговой оболочки. В качестве твердого трансплантата используют свой же собственный апоневроз, либо же искусственную оболочку. Третий метод — это когда в дополнение ко всем перечисленным этапам добавляется ревизия субарахноидальных пространств, то есть вскрывается арахноидальная оболочка, и хирург производит инспекцию области и при наличии какого-то спаечного процесса производит рассечение этих спаек.

Есть методика коагуляции миндалин мозжечка. Данная методика может быть как односторонней, так и двусторонней, в зависимости от анатомического варианта.

Следующий метод — стентирование четвертого желудочка в спинальное субарахноидальное пространство. Сторонников данного метода немного, но он имеет право быть и используется.

Методика экстрадуральной декомпрессии является достаточно безопасным методом, не имеет послеоперационных осложнений, связанных с ликвореями, с воспалительными процессами. Но при данном методе риск повторных операций выше. Данную методику можно рекомендовать для пациентов, у которых нет сирингомиелии в сочетании с симптомами миелопатии, и данную методику не рекомендуется проводить для пациентов с нетипичной головной болью.

Некой золотой серединой является экстраарахноидальная дуропластика. Этот метод сопровождается меньшим риском послеоперационных осложнений, и эффективность данной операции выше, чем при экстрадуальной декомпрессии.

Стентирование

На стентирование идем в случае повторных операций, если у пациента есть сирингомиелия, и эффекта от экстраарахноидальной дуропластики нет. При первичных операциях данный метод может быть использован в случае распространенной сирингомиелии, симптомах миелопатии и невозможности создания условий для кровотока.

Всегда ли нужно делать операцию

Достаточно часто приходят пациенты и говорят, что доктор им сказал, что если они не прооперируются, ребенок может умереть. Это не так. Аномалия Киари — это медленно, годами прогрессирующее заболевание, и пациенты от этого не умирают.

Есть ли ограничения при мальформации Киари?

Это обычные дети, никаких ограничений для данных пациентов нет. Можно ходить на физкультуру пациентам, не имеющим патологии суставно-связочного аппарата кранеовертебрального перехода.

Страница передачи на Радио Медиаметрикс:

Пищеварение и возраст

Андрей Ильницкий

Заведующий кафедрой геронтологии, терапии, гериатрии, антивозрастной медицины ИПК ФМБА. Д.м.н., профессор

Беседовали Сергей Вялов, гастроэнтеролог, автор программы «Желудочный экспресс» на Радио Медиаметрикс, и Олег Дружбинский, Главный редактор Радио Медиаметрикс

Наш ЖКТ, наше питание и здоровье начинается с наших особенностей. Чем старше становится человек, тем больше у него имеет место такое явление, как возрастная анорексия. Это феномен быстрого насыщения, который характерен для людей старше 65 лет. Так построен обмен веществ, так построена физиология пожилого организма.

Потребность в белке и витамине D

В отношении белка самые высокие потребности у людей пожилого возраста, потому что у них развивается саркопения, то есть возрастное снижение силы и массы мышечной ткани. Простой пример. Пожилая дама, которая летом ездит на дачу, говорит: «В прошлом году я вскопала 3 грядки в один присест, а в этом году только 1 грядку».

Считается, что пожилым людям в день надо потреблять белка примерно 1,1–1,2 г на 1 кг массы тела. У людей среднего возраста эти значения несколько меньше. Ещё есть витамин D, в котором пожилые люди нуждаются в большей степени, чем даже дети и подростки. Суточная потребность в витамине D после 75 лет составляет 800 международных единиц в день, а у людей среднего возраста, в том числе у беременных и детей примерно 600.

Нужно кормить микробиоту

Есть такое понятие — микробиота кишечника. Для того чтобы кормить нашу микробиоту, в день надо съедать 500 г «светофора»: красное, жёлтое, зелёное, хрустящее. Причём 300 г — овощи, то есть помидоры, огурцы, редис, капуста, а 200 г — ягоды, фрукты, те же яблоки.

Мы — сложная биологическая система, и наших микробов надо учитывать. В конце концов, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вызывается хеликобактер пилори, так что это тоже микробы. Очень многое зависит от иммунной системы человека и иммунной системы микроорганизмов. Если они подходят друг другу, как ключ к замку, тогда у нас появляется заболевание, та же язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хеликобактер пилори есть у 90% людей, но совершенно не все заболевают этой патологией. Но если иммунитет сходный, то он — ключ к развитию заболевания.

Референсная диета

Референсная диета — это диета, которая является абсолютно полезной с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых, онкологических и других заболеваний. В неё ходят 500 г овощей и фруктов, колбасы можно вообще убрать, поменьше красного мяса, потому что красное мясо вызывает развитие онкопатологии, целого ряда онкологических новообразований. Надо перейти на мясо птицы. Орехов побольше, соя сейчас допустима, полиненасыщенные жирные кислоты, то есть растительные масла.

К этой диете надо переходить в любом возрасте. Есть даже анти-альцгеймеровская диета: вы пьёте чашку чая с бутербродом, и надо обязательно всё зажёвывать чем-то хрустящим, кусочком яблока, к примеру.

Кстати, сладкое можно в пожилом возрасте, потому что сладкое нужно для головного мозга. Если мало глюкозы, есть риск развития деменции.

Большая часть полезных веществ всасывается в желудочно-кишечном тракте. Всасывание можно сравнить с губкой, которая впитывает всю воду. Но нужен носитель, в котором все вредные вещества будут собраны и вынесены из организма, плюс, в растительных продуктах есть некоторая еда для бактерий, без которых мы тоже жить не можем. Если у нас не будет носителя, который будет выводить всё вредное из организма, то оно будет оставаться внутри. Если мы перестанем кормить наших микробов, то они вымрут и их место займут другие. Это приведёт к заболеванию.

Пожилой человек — как архипелаг, где всё со всем связано. Если плохое состояние толстой кишки, то есть риск развития болезни Альцгеймера. Так что овощи и фрукты — это профилактика болезни Альцгеймера, потому что мы таким образом подкармливаем микроорганизмы, которые там находятся, и они не раздражают наш мозг.

Преждевременное старение